（文/北京市垂杨柳医院检验科 宁永忠）
没有微生物整体观易误诊
当今，检验与临床有渐行渐远之势。然而，不懂微生物学，当不好感染病临床医生；不懂临床，也做不好临床微生物学工作。实验室和临床实际上是一个整体。
在做病原学诊断时，对病毒、细菌、真菌、寄生虫要做整体性考虑。比如社区获得性肺炎（CAP），不能只考虑经典的细菌病原，其他如支原体、病毒等非典型病原体也有一定构成比，必须纳入考虑。而重症社区获得性肺炎，则要考虑腺病毒等。再如，具体到患者如果有特定风险因素时，会有特定病原体指向。如肾移植患者早期尿路感染，应该综合考虑病毒性病原体。例如：患者被诊断为肺部感染，支气管镜下取痰，标本涂片为合格标本，但始终看不到细菌，第二天血板什么都不长，请问这是什么环节出了问题？回答：病原可能是支原体、病毒等，它们看不见，普通培养也不生长。当然也要反思“肺部感染”的确定，有些非感染性疾病酷似感染，易导致临床误诊。
初始经验治疗时，要整体性考虑少见病原、耐药菌。经验治疗要覆盖病原谱构成比最大的病原、患者风险因素提示最可能的病原，也要整体性考虑少见病原、耐药菌。比如诊断为医院获得性肺炎时，治疗是否要覆盖金葡？覆盖的话，是否还要覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌？再如社区获得性肺炎，有COPD的患者则要考虑铜绿假单胞菌，治疗时要覆盖。目前，我们面临的主要问题包括：是否有公认的无可置疑的病原谱（有些没有答案）；构成比需要覆盖多大比例（没有文献描述）；确定覆盖某一个菌种，耐药比例多少我们要覆盖耐药菌（一般是10%~20%）。
治疗无效时，要整体性考虑没有覆盖的病原、敏感耐药共存的情况。实际治疗中，首轮治疗无效，还可以依据指南和经验升级抗生素。如果3轮调整都失败，这意味着唯有全面、彻底的微生物学检查，才能根本解决问题。理性推导是有限的，证据才是决定性的——理性需要实证。举例：笔者遇到老年社区获得性肺炎患者，4轮抗生素调整，合理升级，始终控制不住。反复查微生物学，最后证实为耶氏肺胞菌。覆盖治疗后即显效。临床医生和微生物学工作者都要有整体微生物学观念，这样在确定微生物学方向时，才不会以偏概全。
指南推荐不是必须执行
对于指南，证据基础上的推荐必须执行吗？当然不是。不过，执行与否不是由主观随意决定，而是必须有客观证据支持的不执行。例如，支气管肺泡灌洗液（BALF）细菌学培养，必须定量吗？指南要求必须定量。实际工作定量也没有难处，然而笔者调查，有近半数实验室不定量，这是需要改变的局面。再如，烧伤患者组织培养，国际建议也是定量。不过其执行时要求实验室有很强的客观条件，国内医院一般不容易满足，此时不定量是可以的。因为，我们无法超越客观条件的束缚。
除了指南、循证理念外，患者的检查图像、数据、结果、证据等也要高度重视。这些客观证据是经过方法学评价的，其临床价值一目了然。举例：墨汁染色用于诊断隐球菌感染的检查，国际上有专家呼吁废除墨汁染色，理由是敏感性不够，只能达到50%左右，容易漏诊。国际建议用隐球菌荚膜多糖抗原检查代替墨汁染色。再如淋菌涂片检查，男性患者有风险行为和症状表现，其生殖道分泌物有大量中性粒细胞内革兰阴性肾形双球菌——这是确诊层面的证据；但女性患者则不可以确诊，因为女性的阳性预测值太低了。痰培养诊断肺炎也类似，阳性预测值低。
我们对没有指南依据，和/或没有客观证据的行为、观念，要有免疫力，要自然回避。二者都没有的情况，比如粪便涂片菌群分析，既没有指南推荐，结果也没有重复性、不客观，所以没有临床意义。临床上没有指南推荐，只有“客观”结果的情况很多，比如结核抗体的检查。
概括而言，所有临床应用的检查方法、结果，需要经过方法学验证；所有临床治疗药物的选择，都要经过临床试验和规范药敏试验的验证。未经二者验证，就是不合理应用。当然也有少数例外，比如无法设计临床试验，或无法完成，此时靠历史经验，这是经验治疗模式，是循证医学之前的方式。
（责任编辑：xgh）
