宁永忠 北京大学第三医院
之前读到一个帖子《细菌药敏与临床疗效不符的7大原因》。这个题目笔者也很感兴趣，所以拜读学习的同时，特补缀一二。
该贴提到的7个原因如下：
1. 细菌利用体内物质生成抵抗抗生素的成分，导致抗生素失效。
2. 细菌耐药，如ESBL，体外敏感，体内耐药；如沙门志贺对一二代头孢和氨基糖苷类，体外敏感，体内耐药。此类报告需要修正。
3. 最可能原因是，致病菌判断不准确，或者没有检出。具体是：厌氧菌或苛养菌、L型没有分离；正常有菌部位，判断很难。
4. 药敏试验方法错误，导致结果错误。
5. 药敏纸片药物浓度失效，导致假耐药。
6. 临床用药剂量与药敏试验实际剂量差异较大。
7. 严格操作：合适的平皿、琼脂、培养基厚度、菌液浊度、孵育时间和温度。
笔者按：
☆ 其中1，原贴没有举例，笔者也不太理解。阅读不够，大家包涵！
☆ 其中6，语言表述稍微模糊。应该是实际用药剂量与药敏试验折点设定对应的剂量有差异。当实际剂量过低时，敏感而无效；过高时，耐药会有效。
药敏结果与治疗效果一致的情况，即用了敏感药物，有效；或用了耐药药物，无效。
二者不一致的情况，即用了敏感药物，无效；或用了耐药药物，有效。
90-60规则告诉我们，一致和不一致都很常见，不一致有一定的必然性。
笔者思考，从以下几个角度来说明不一致的情况：
☆ 实验室错误导致药敏结果不准
■ 菌种鉴定错误：本来是铜绿假单胞菌，鉴定为金黄色葡萄球菌，整个全错了。^_^
■ 菌不纯：标准操作是单个菌落传代后再进行药敏试验。但实际工作为了追求速度，我们常常是原始平皿分离株直接做药敏试验。不纯的概率很高。
■ 天然耐药：天然耐药不应该进行药敏试验。做了而没有剔除，容易犯错误。
■ 药敏试验过程错误（包括上面4/5/7）：
◆ 方法选择：比如一些实验淘汰了纸片扩散法，只能用MIC法。
◆ 纸片或药物和培养基：药物浓度不对；一些特定药敏需要特殊培养基。
◆ 操作（悬液配制、涂布、贴纸片等）。
◆ 孵育（气体、温度、时间等）：现实中气体和时间容易忽视。
◆ 测量错误（尺、时间、标准等）。
■ 药敏试验解释错误：
◆ 用错了解释文件：比如M100和EUCAST没有分清；M100和M45也没有分清。
◆ 选对文件，但细节解释没有到位（包括上面2）：比如指示药物适用错误；比如部位没有分清。
☆ 疗效判断错误：上面帖子没有涉及这一点
■ 判断时机不对：
◆ 比如过早判断，还没有好转。国内一线医生的判断往往过急，1天不见效就换药的情况，屡见不鲜！
◆ 有一些复发非常滞后。当时判断有效，但几个月后复发了。
■ 判断的临床指标不对：有些指标不太敏感，会滞后于效果的改善。有些指标有自限性，不干预都会好转。
■ 和基础性疾病的症状等表现相重叠，疗效无法精确判断。比如发热，基础疾病发热、药物热、感染发热重叠，用了敏感药物后感染发热已经减轻，但整体改变不太明显。
■ 实际已经好转，但继发或并发的其他疾病的表现，导致感染疗效判断困难。
■ 疗效判断包括微生物学判断，国内往往不做。比如血培养对于菌血症，判断有效需要血培养转为阴性，但临床往往不再开医嘱了。
■ 能力不足：国内由于长期没有抗生素的有效管理，一线可以随意启动、更换、联合、调整抗生素的使用，导致医生的感染性疾病病原学诊断、疗效判断能力不足，甚至不会判断疗效。
☆ 实验室分离株鉴定、药敏结果无错，疗效判断准确，但二者不一致
■ 诊断
◆ 压根儿不是感染。这太常见了！
◆ 是感染，但分离株不是病原，其实是定植或污染（上面3）。这也很常见！
◆ 分离株只是病原之一。患者是多微生物感染。有病原没有覆盖。这一条在肺部感染比较常见。
◆ 病原形成L型、生物膜、胞内感染等特殊情况。这在慢性感染、假体感染很常见。
■ 处置和药物治疗
◆ 感染灶没有去除，比如脓肿、导管。
◆ 药物在感染部位的有效浓度低。
◆ 药物的强度、覆盖面不足。
◆ 药物的剂量（上面6）、给药方式错误。
◆ 应该联合而没有联合用药。
◆ 特殊患者有特殊的PK参数，没有因应调整，比如ICU患者。
◆ 特殊感染用了抗生素会加重表现，比如EHEC，用了抗生素会增加溶血尿毒症的表现。
◆ 激素、退热药、细胞毒药物等的干扰。
■ 免疫力
◆ 持续性免疫力降低，无法改善。
◆ 暂时性免疫力降低，无法判断。
◆ 预期的疫苗效果减弱，比如肺炎链球菌疫苗。
◆ 对免疫力有干预的诸如激素、细胞毒药物、丙球、粒细胞输注等的综合影响。
◆ 基础性疾病，比如酸中毒会影响部分抗生素的效果；缺氧状态会影响细菌的活性和对抗生素的敏感性。
☆ ……这个省略号不是开玩笑。西医是朝阳学科，未知多于已知，很多事情远没有通透畅晓。所以必然有未知因素干扰科学和医学之间的对应关系。期待未来……
笔者没有查找参考文献。信笔至此，看来比预计要复杂的多！《药敏结果与治疗效果不一致》本质上是临床解释的问题。临床解释的前提是懂临床，切忌只从实验室找原因！这和考虑发热不要只知道细菌感染；考虑用药不要只知道药敏敏感是一个道理。否则，分析会不全面，不深入，不够专业，既影响自信心，还影响检验医学在临床的形象！
通过前面分析可知，实验室和临床的不一致有一定必然性，原因比较复杂。实验室同仁面对这个问题时，面对来自临床的质疑时，首先不要害怕，不要一味地想自己错了；然后冷静地慢慢地分析，学会从临床角度分析；同时多向临床医生、临床药师、其他辅助科室请教。因为临床发展过程不可逆，很多证据当时不采集，过后就无法采集、验证了。所以，有些问题必然没有答案。大家回答临床的问题时，只要专业、理性、自信、内敛、灵活、圆融，长期下去，就会赢得临床的信任和友好！
各位亲，意下如何？！大家一笑！O(∩_∩)O哈哈~
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（责任编辑：陈雪礼）
