来源：中华病理学杂志
作者：刘彤华
作者单位：中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院病理科
2l世纪医学发展进入了个性化时代，确切地说是进入了个性化癌医学(personalizedcancer medicine)时代，因为目前从分子诊断到靶向治疗已取得了巨大成功，虽然还只是主要用于一些常见癌的分子诊断和治疗，但仅仅是这一方面的成就就已在医学界产生了不可估量的影响。因为目前全世界癌症病死率虽然仅次于心脑血管病，但癌的发病率日益增高。美国2010年新发癌症病例为153万，年病死率为60万。我国人口众多，癌的发病率和病死率估计很高(没有确切的统计数字)。多少年来，全世界的医学生物学家和病理学家致力于寻找癌的病因及发病机制。近20年的研究已初步证实癌是多步骤、多基因畸变的积累。即使是同一解剖部位、同一组织学形态的癌，它的分子水平异质性也会很强，众所周知的例子是乳腺浸润性导管癌，虽然病理形态相同，但有的癌有HER2基因扩增，有的则没有。以往按照癌患者的临床病理进行的治疗，除了早期癌(能手术彻底切除)外，多数癌患者须进行化疗而忍受药物的毒性作用。个性化癌医学的目标是了解有关个体(患者)及其所患癌的基因特点，“量体裁衣”进行针对性治疗以期获得最佳疗效和最低毒性。
目前对医院病理科来说，主要工作是检测不同癌组织中的基因改变，包括基因扩增、缺失、突变、甲基化等。常用的检测方法有荧光原位杂交(或显色原位杂交，银染原位杂交)、测序、定量聚合酶链反应等。高通量的有第2代测序法、比较基因组杂交、单核苷酸多态性分析、蛋白质组学技术等。一般在基因检测时并不主张用免疫组织化学，主要是因为免疫组织化学假阴性过多，而且在大宗病例研究时免疫组织化学的结论常常很难分析。
在我国，白20世纪90年代以来免疫组织化学已是遍地开花，虽然免疫组织化学的开展对病理诊断准确性的提高确实起到了推动作用，但由于种种原因(主要是操作不规范)免疫组织化学的假阳性率和假阴性率始终居高不下。在开展基因检测前希望有关单位能熟悉并严格掌握各种方法并规范化，一定要按标准方法操作，切忌私自改变步骤和方法，因为免疫组织化学如果出现假阳性或假阴性，那只是一张切片的问题，可以将蜡块重新切片，重做免疫组织化学，而基因检测如得出错误结果，则将影响患者的治疗。多次错误的结果将会使有关临床医师和医药公司对检测结果产生不信任感，从而取消有关病理科参与基因检测的机会。
基因检测虽只是分子病理学的部分内容，但在当前却是医院病理科的任务和机遇，我们应以严肃、科学的态度来接受任务，维护我们的机遇!对于严肃、严格和科学性强的病理实验室，医药公司会委以大宗病例的检测，如一项临床Ⅲ期、亚裔、未经治疗的非吸烟或既往轻度吸烟的非小细胞肺癌临床试验，609例患者用Gefitinib(以下简称G)治疗与608例用卡铂／紫杉醇治疗相比较，12个月后G治疗组无进展生存率为24.9％，而卡铂／紫杉醇组无进展生存率仅为6.7％。261例表皮生长因子受体(EGFR)突变(ARMS方法检测)阳性病例中，G治疗组比卡铂／紫杉醇组无进展生存期显著延长，而EGFR突变阴性者卡铂／紫杉醇治疗组无进展生存期较G治疗组明显延长，说明EGFR突变是G疗效更好的强预测因子，此大宗病例的基因检测是在2个中心实验室(一个在美国，另一个在中国)完成的。分子诊断技术绝对应按照标准化的步骤进行，任何随意的改动必然会导致结果的误差，只有按标准步骤操作才能得出正确的结果，从而获得有规律性的结论，如上述大宗病例分析G治疗的无进展生存期显著长于卡铂／紫杉醇组。
癌的基因检测取决于癌的病理诊断，例如一些非小细胞肺癌中的“鳞癌”检测出EGFR／KRAS突变阳性，实际上这种癌是腺鳞癌，只是诊断者未发现腺癌的部分；真正的鳞癌应是PIK3CA／AKT基因突变。
前面已经提到，癌是多步骤、多基因畸变的结果，所以一种癌组织中并非只有一种基因，如非小细胞肺癌除EGFR和KRAS突变外，还有BRAF、MEK、FGFR4和HER2突变，以及EMIA-ALK移位。以上基因改变仅是到目前为止已经检测出的，还有约2／5尚未检测出。
病理学的发展已有近300年历史，从器官病理到组织细胞病理，再到当今的分子病理，每一阶段都是连续不可分割的，如果说Virchow的组织细胞病理作为一个里程碑，那么目前开展的分子病理是另一个里程碑。器官病理和组织细胞病理作为形态病理，在日常病理工作中是不可分割的，分子病理与形态病理也是不可分割的。
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