基层医院如何监测细菌耐药

卫生部北京医院 张秀珍
　　细菌耐药评析
　　细菌的天然耐药性是稳定的，但获得性耐药性会随抗菌药物使用压力的不同而不同。医院不间断、广泛地对细菌进行耐药监测,可以掌握细菌的耐药趋势，为临床医生初始用药、抗菌药物应用管理政策的制定提供参考。
　　耐药监测数据的价值是建立在规范操作基础上的，不正确的监测结果，不仅不能指导临床用药，甚至会误导医生用药。因此，在基层医院建立规范的耐药监测程序十分必要。
　　合理制订耐药监测的方案
　　规范的耐药监测方案是实验室与临床结合的结果，应包括以下部分：
　　1.明确监测目的  监测目的是方案的核心，是工作的目标。如监测本院前10位致病细菌的耐药性，监测医院不同重症监护病房，或暴发流行的监测。
　　2.选择监测病区  选择感染发生频率高的病区，如呼吸、感染、血液、移植等病区。
　　3.确定标本收集比例  应包括常见感染部位的标本，如呼吸道标本，血液、尿液、胆汁、脑脊液、伤口分泌物标本等。但应制定各标本的收集比例，尤其是痰标本，其比例不应高于40%。因为痰标本很难避免口腔污染，参考价值相对低，太高比例会影响监测结果的可信性。
　　4.监测抗菌药物的选择  可以参照美国临床实验室标准研究所（CLSI）推荐不同细菌和不同感染部位常规药敏试验的药物，在同类药物中应选择本单位常用的药物。不应该选择对监测目标细菌天然耐药的抗菌药物，如肠球菌不选择头孢菌素。某些指示性的、治疗中首选的药物必须选择，如葡萄球菌必须包括青霉素，苯唑西林或头孢西定、万古霉素和替考拉宁等。肠球菌必须包括高浓度的氨基糖甙类药物等。
　　5.选准监测细菌  根据监测目的不同，选择细菌也不同。常规监测选择发生率居前10位的细菌，统计其耐药性；已有明确致病定义的致病菌，如沙门菌、痢疾菌、耐甲氧西林的金葡菌等；社区呼吸道感染病原菌耐药监测可选择肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；如以监测不动杆菌泛耐药菌为目的，不动杆菌即是被选择的细菌。　　采集标本和运送标本的要点
　　1.血液标本的采集和运送尽可能在用抗生素前，心内膜炎和导管相关性感染例外。采血量最好采集2～3套，至少应采集一套2瓶，分需氧和厌氧。2瓶血量不少于16～20ml，先将10ml注入需氧瓶，再将剩余血标本注入厌氧瓶。不推荐用真空采血器静脉血直接入瓶，不宜在静脉导管或静脉留置口采血，不推荐血入瓶前换针头。采血间隔为，如第一次采集2～3套（4～6瓶）血培养标本，在以后的2～5天不必采血，除心内膜炎和导管相关性败血症。儿童采血量是总血量的1%。如培养瓶不能及时放入培养箱或自动血培养分析系统，该培养瓶不要放冰箱或37℃孵箱，务必放常温，并尽早送往临床细菌室。
　　2.尿液标本应在采集后立即送检。不管用哪种方法，都应在用药前采集。应采集患者早晨第一次尿，标本管不应含防腐剂和消毒剂。做厌氧培养，应膀胱穿刺采集尿。如暂不能送检的标本，应采用输送培养基放置标本。
　　3.痰标本在用抗生素前采集或晨痰。采集方法：自然咳痰于灭菌容器中或输送培养基中，儿童可用压舌板刺激咳嗽使肺部和器官的分泌物喷出，用拭子采集标本送检。如不能立即送检，应种入输送培养基。不易获得痰的患者，可雾化吸入加温的氯化钠，如使用支气管镜或支气管毛刷，应由医生采集，建议直接种入输送培养基。婴幼儿不会咳痰，且常把痰误咽入胃中，采集时可在清晨用胃管插入胃内，用注射器抽出胃液。
　　建立规范的实验室
　　由规范方法学获得的数据才是可靠的。不正确的方法会获得不正确甚至错误的结果，会误导医生制订治疗方案。
　　1.细菌鉴定的规范化  现在细菌鉴定试剂基本实现了商品化，所以趋向性试验规范化十分必要。每天试验前都要用标准的反应阴性和反应阳性细菌作质量鉴定。无论采用传统方法、商品试剂还是自动化鉴定系统，都应定期或在更换批号时、在发生异常结果时或软件升级等情况下，应用相应标准菌株作质量鉴定。
　　2.药敏试验的规范化  质量控制是保证操作规范的重要措施。实验室应建立药敏试验完整的质量控制系统，包括对新的药敏种类的30天质量控制程序，5天纠控程序和每周1～2次常规药敏程序。及时更新CLSI药敏指南。制定各项检测的标准操作程序（SOP），并严格遵守操作规程。特别是对药敏纸片的储存条件（-35℃以下温度）、药敏平皿应保持4mm厚度等影响结果的重要环节严格把关。
　　3.细菌耐药性监测数据处理软件资料输入  输入资料要完整、正确。没有资料的菌株，其药敏结果是毫无意义的。 　　耐药监测局限应改进
　　中国细菌耐药监测工作至今已开展了23年。随着监测方案的不断改进，已逐渐规范化，但监测仍存在局限性。
　　1.痰标本所占比例太高。耐药监测收集的近50%的菌株来自痰标本，由于痰标本的口腔污染不可避免，所以菌株不完全代表致病菌的耐药特征。
　　2.医生感到临床治疗中的疗效要好于细菌耐药性监测结果报道。这种现象的产生可能是因为感染的病人不能及时做病原性检查，做细菌培养的标本常常是在医生经验用药多次失败后才开始。而此细菌的耐药性都很高，感染初期病原菌没有留下耐药性资料，所以从常规药敏试验中收集到的数据耐药性高于实际。
　　改进建议：建议由卫生部统一规划建立不同层面的监测网，使监测结果不仅仅反映三级或教学医院的耐药特征，同时也包括二级、一级医院的致病细菌的耐药特征，使监测结果的应用更广泛。对感染病人应在到达医院的第一时间或用药前即收集相应标本做病原学检查。监测方案中明确提出收集不同标本的比例，减少痰标本的比例，增加血培养和无菌体液的分离菌株。
　　（卫生部细菌耐药监测网供稿）
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