宁永忠 北京大学第三医院
忽然有了一个想法，不知道大家的定量培养做得怎么样？
在群里做了一个调查，完整反馈共20个。下面依次是实验室地区、尿液培养是否定量、支气管肺泡灌洗液BALF每年数量、BALF是否定量：
1．沈阳1，定量，500+，定量
2．哈尔滨1，定量，10，定量
3．哈尔滨2，定量，10，不定量
4．北医3，定量，50，定量
5．突泉，定量，10，不定量
6．抚顺，定量，150，不定量
7．白城，定量，10，不定量
8．朝阳，定量，20，不定量
9．淄博，定量，500，定量
10．上海，定量，200，定量
11．大同，定量，120，定量
12．自贡，定量，10，不定量
13．天门，定量，10，不定量
14．滕州，定量，300，不定量
15．西安9，定量，80，定量
16．深圳，定量，600，定量
17．沈阳2，定量，5，不定量
18．郑州，定量，500，不定量
19．滨州，定量，300，不定量
20．济宁，定量，200，不定量
这些数据本身先说明一下：
☆ 数量不是严格统计；
☆ 有一些单位不区分支气管洗液和BALF，导致BALF数量不准；
☆ 没有区分成人和儿童。
☆ 通过这些数据可知，几乎所有的实验室（100%），尿液都做定量培养。这非常好——完全与国际接轨。
☆ BALF做定量培养的比例比尿低，实验室数量未过半（40%），标本数量过半（57.5%）。应该说还是很乐观——毕竟这个标本，大家还不太熟悉。
对没有进行定量培养的实验室，笔者也给予了实用的建议——要尽可能定量操作，
☆ 一方面操作、报告并不复杂，不增加负担；
☆ 二方面一步就与国际接轨了，避免落后——人家来参观，不必心理捉急、也不必作假；
☆ 三方面，不怕检查——检查专家多来自大型医院，大型医院基本上都定量。上级检查时工作有漏洞，可就不是单纯的面子问题了——它带有惩罚！
笔者追溯了二者的文献记录。
尿培养：
60年前已经有专业文献基于定量培养进行诊断（Arch Intern Med 1957,100:709）。到1970s，尿液定量培养已经是临床微生物学实验室常规工作（Abraham I Braude ed. Medical Microbiology and Infectious Diseases. W.B. Saunders Company. 1981）。
尿液有菌，涉及2个情况：尿路感染、无症状菌尿。为什么要定量培养呢？因为国际上二者都是以浓度确定的。我们看看国际指南。
无症状菌尿简单一些，具体：
☆ IDSA/ASN/AGS 2005成人无症状细菌菌尿诊治指南
● 对无症状女性，细菌菌尿定义为：连续2次清洁尿液标本，都有相同细菌分离株，浓度>105 CFU/mL。B-II
● 男性相应定义：一次清洁中段尿，单一菌种分离株浓度>105 CFU/mL。B-III
● 无论男女，有尿路插管时，相应定义为：单一插管尿标本，单一菌种分离株浓度>102 CFU/mL。A-II
☆ CDC/NHSN 2008急症处置机构医疗保健相关感染的监测定义和特定类型感染的诊断标准——无症状菌尿必须至少符合下列标准之一。标准1：
● 患者在留取尿培养前的7日内有留置导尿管，并且
● 一次尿培养阳性，即菌落数≥105CFU/ml，微生物不超过2种，并且
● 患者无发热（＞38℃）、尿频、尿急、排尿困难或耻骨上压痛。
虽然二者具体阈值不同（这取决于患者状态、人为规定），但定量的操作是一致的。
尿路感染比无症状菌尿要复杂。因为临床状态、尿常规结果变化组合多一些。这方面没有统一的标准。不同指南不一样，不同医院应该建立自己的标准。不过，虽然具体数值可能不同，但定量培养本身，在各大指南是共识。
☆ CDC/NHSN 2008急症处置机构医疗保健相关感染的监测定义和特定类型感染的诊断标准——有症状的尿路感染必须符合下列标准之一：
● 标准1：排除其他原因，患者至少具有以下症状或体征之一：发热（＞38℃），尿急、尿频、排尿困难或耻骨压痛，以及尿培养阳性，即菌落数≥105CFU/ml，病原体不超过2种。
● 标准2：排除其他原因，患者至少具有以下症状或体征之二：发热（＞38℃），尿急、尿频、排尿困难或耻骨压痛，并至少有下列情况之一：
（1）尿液中性粒细胞酯酶和/或硝酸盐试验阳性（用干化学试纸检测）；
（2）脓尿（非离心尿≥10WBC/mm3 或≥3WBC/高视野）；
（3）非离心尿革兰染色可见病原体；
（4）非自然排尿（经导尿或耻骨上穿刺抽取）中至少2次培养出相同的细菌（革兰阴性菌或腐生葡萄球菌），且菌落数≥102CFU/ml；
（5）先前已使用针对尿路感染的有效抗菌药物治疗，尿液培养的细菌菌落数≤105CFU/ml，且只有单一的致病菌（革兰阴性杆菌或腐生葡萄球菌）；
☆ IDSA 2009成人插管相关性尿路感染的诊断、预防、治疗临床实践指南
● 经尿道置管（indwelling urethral catheterization）、经耻骨上置管（indwelling suprapubic catheterization）、间歇性置管（intermittent catheterization）时CA-UTI定义为：症状、体征和UTI一致，没有其他可识别的感染源，伴≥1种分离株浓度≥103CFU/ml，培养标本是单一插管尿标本，或尿道插管、耻骨上插管、condom catheter拔除后48hr内的清洁中段尿标本。A-III
☆ IDSA&ACCCM 2008成人危重患者新现发热的评价指南
● 对于留置导尿的患者，如果尿液培养的菌量大于103CFU/mL，就可确诊为细菌菌尿或假丝酵母菌菌尿。按：这一条放在这里，前提是患者发热，可能是感染。
☆ IDSA/ASM 2013微生物学检查指南
● 需要和实验室做进一步的讨论，尤其是医生对浓度低于1000 CFU/mL的细菌感兴趣时更要如此。
● 单一可能致病菌存在时，浓度低至200 CFU/mL可能都有意义，如急性尿道综合征（acute urethral syndrome）那样。
● 要求报告浓度<104 CFU/mL的培养结果时，应该和实验室合作送检恰当体积的尿液标本进行处理。 通过上述信息我们知道，定量确定细菌浓度Þ浓度和阈值相比较Þ得出诊断结论：这是国际共识——已经是国际常识了！^_^ 参见《临床微生物学手册》（MCM11 p305）、国内卫计委行标。 再看BALF。 支气管灌洗技术，很早就进入了生物医学视野。pubmed中检索"bronchoalveolar lavage" 一词，不加任何限制，最早是1945年（Rev Paul Tisiol Torax. 1945 Sep-Oct;11:205-12.）。同年就有抗生素相关研究（U S Nav Med Bull. 1945 Dec;45:1097-1103.），题目：Intrabronchial instillation of penicillin or sulfonamide solutions, with bronchial lavage, in treatment of severe bronchiectasis，即严重支气管扩张治疗时，通过支气管灌洗进行青霉素或磺胺的气管内滴注。此文已经出现了"bronchoalveolar lavage fluid" 一词。 肺炎时BALF定量培养：用"bronchoalveolar lavage fluid" and "quantitative culture" and pneumonia联合检索，最早文献是1993年。这个检索条件很苛刻，应该在此之前就已经有了。我们就以此为准，也就是说，在23年前，已经有正式发表文献，用定量培养技术来诊断肺炎。我们看早期一篇美国文献（Am J Med. 1993 Dec;95(6):601-7.），题目Quantitative culture of bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of bacterial pneumonia，即诊断细菌性肺炎时支气管肺泡灌洗液的定量培养。这是前瞻性研究，BALF定量培养确定病原的敏感性、特异性和曲线下面积是90%、97%、0.94。结论很明确，该技术敏感、特异、可以用于诊断。 我们再看看指南： ☆ IDSA/ASM 2013微生物学检查推荐——医疗保健相关肺炎、医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎 ● 普遍接受的阈值如下：支气管抽吸物106 CFU/mL；BALF（bronchoalveolar lavage fluid，支气管肺泡灌洗液）104 CFU/mL；保护性标本刷（protected specimen brush samples，PSB）103 CFU/mL。 ☆ CDC/NHSN 2008急症处置机构医疗保健相关感染的监测定义和特定类型感染的诊断标准——肺炎部分，直接给出了一个表格：用于肺炎诊断的培养标本的阈值 标本采集（技术） 标准 肺实质* ≥104CFU/g组织 经支气管镜获得的标本： 支气管肺泡灌洗 ≥104CFU/ml 防污染的支气管肺泡灌洗 ≥104CFU/ml 防污染毛刷 ≥103CFU/ml 不经支气管镜获得的标本： 支气管肺泡灌洗 ≥104CFU/ml 防污染毛刷 ≥103CFU/ml ☆ ATS/IDSA 2005 成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗保健相关肺炎的诊疗指南 ● 可以对气管内吸出物或通过支气管镜和非支气管镜方法采集的标本进行定量培养，每种技术都有其诊断阈值，也有其方法上的局限性。方法的选择取决于当地的专长、经验、条件和费用（II级）。 由此，国际上BALF定量培养是很多指南的基本要求。国内卫计委行标内容与国际类似。而国内部分机构实验室没有展开该检查，或者检查了但没有定量培养，应该改变局面，和国际接轨。 通过上面信息可知，尿液、BALF定量培养是国际惯例。如果您的实验室不进行尿液定量培养，那您一步就回到了解放初；而如果不进行BALF定量培养，那也回到了1990s初。各位深思！ 有同道会疑问，为什么要定量？究其原因，有如下几点： 1. 一般意义而言，人类认识、分析一个事物，有2个必备角度： a.是什么？Þ为什么是？这是从性质的角度，向深度去探索 b.有没有？Þ有多少（半定量Þ定量）？这是从数量的角度，向广度去思考 c.深入一点，上述二者是结合（纠缠）在一起的，彼此有分有和。于性质细节，可以用数量进行判断。看数量广度，可以体现性质意义。传统哲学所谓量变到质变——质量互变，就是这个意思。 所以，我们永远面临着数量的判断。而且这种判断越细致，越代表了我们对事物认识的深度、广度。 由此，尿液、BALF标本由定性、到半定量、到定量，有逻辑的必然性、哲学的规律性。 2. 微生物浓度和疾病严重性有关——浓度越高，越严重。 ☆ 脑脊液检查，全片只有1个隐球菌和满视野都是菌体，临床表现差别很大，我们遇到的实例！ ☆ 尿液每毫升100个，基本是定植，不考虑感染；每毫升100000，有症状则是感染，必须考虑。100和100000，浓度的区别，体现了临床状态的区别。 ☆ 当然浓度只是若干因素之一，不要把浓度绝对化——浓度只是需要考虑的要素之一，不是唯一。 ☆ 更不要先绝对化一个正确观念，进而导致观念走向反面、走向错误，然后立靶子再来攻击——这在辩论现场作为诡辩手段可以支撑一时，但却不是专业探讨。！ ☆ 有一个公式，我没有去找原始文献。即，感染性疾病是病原毒力、浓度和患者免疫力的函数，可以简单的数学化表示为：临床疾病=(毒力X浓度)/免疫力。由此可见，浓度的巨大影响，是致病要素之一！把公式略展开一下。 ● 对绝对致病菌，毒力是关键，当然也有最低感染剂量。绝对致病菌之所以绝对致病，就是因为毒力强。 ● 对条件致病菌，毒力不强，浓度和免疫力就很关键了。大肠埃希菌进入尿路，10个没问题，100000就致病；卡氏肺胞菌，健康人没问题，免疫低下就致病。 3. 确定浓度是诊断规则所必须。 ☆ 目前西医领域，无症状菌尿、尿路感染用尿液，肺炎用BALF，都是用定量判断方式，各有阈值。不做定量培养，无法应用阈值，临床无从诊断。所以，这是业内规范、行业规则。 ☆ 简单看一点：无症状菌尿。没有症状、没有WBC、没有其他异常。国际上定义无症状菌尿无一例外都是用菌的浓度——这就是规则！ ☆ 有同道喜欢抬杠，对此质疑——还美其名曰，“专业讨论”！其实，这样自美会让人家笑话的。这是国际常识而已，老外对阈值高低有探讨、有调整，但对定量培养本身，早已经是常识了。 ☆ 另有同道会问：我不定量，也报告了很久呀！笔者只能偷笑了——这只是你利用了医生的无知和宽容而已。临床医生但凡有一点国际视野，都懂！他不懂——他乱开医嘱、你乱做乱报，这只是沆瀣一气，根本不是专业发展正途！ ☆ 退一步看。西医之所以不是严谨科学的原因，或者西医与人类生物学的区别，之一即：西医是一种规则游戏——人为设定规则、大家在公认规则下进行这个游戏。仿佛路上开车一样——有交通规则在！ 4. 临床治疗处置必须考虑的角度之一，就是浓度。 ☆ 最典型例子，是封闭的脓肿。此时抗生素有作用吗？有。作用大吗？不大。为什么神药作用不大？因为细菌浓度过高——此时切开霉素，比所有抗生素都更有价值。不考虑浓度，不切开引流，可以吗？——这是草菅人命！ ☆ 另外典型例子是生物膜。大家知道，生物膜形成后，药物无法清除，感染转为慢性，经久不愈。生物膜与浓度有关系吗？太简单了，生物膜形成的前提是——浓度达到一定程度。没有浓度，没有生物膜！ 5. 可以辅助判断治疗效果。 ☆ 感染性疾病治疗效果评价，有临床评价和微生物学评价。微生物学评价主要指病原由高浓度，变为低浓度，到消失。定量培养结果在治疗期间的变化，是治疗是否有效的最直观证据之一。 ☆ 比如，肺炎克雷伯菌在BALF浓度，高于100000，ok，肺炎感染病原学诊断成立。治疗后，浓度低到10，草绿色链球菌都比它多，ok，治疗有效。用清除干净kpn吗？不必。 ☆ 再如，血培养出金黄色葡萄球菌。阳性报警时间缩短，意味着治疗失败（有祖国台湾的科研报道）。那阳性报警时间缩短的原因是什么呢？原因是抗生素不力，细菌在血液的浓度增高了！ 由这些原因可知，报告浓度与否根本不是可选项——不是可做可不做，而是必须做！不做，则落后于现代西方医学发展！做了，才可以国际接轨，才谈得上发展未来！ 大家一笑！O(∩_∩)O哈哈~ 说明：本文为中华检验医学网、检验医学微信公众平台全网首发，转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 （责任编辑：陈雪礼）
