宁永忠 北京大学第三医院
临床治疗都能成功吗？显然不是。虽然我们见证了现代西方医学的巨大进步，不过一些治疗的成功率依然不高。就抗感染而言，失败并非鲜见。那么，面临失败，我们作何思考？
实验室同仁，最先想到的应该是耐药。
首先说天然耐药。对于确定病原的感染，天然耐药的药物治疗肯定无效——这是真理。现实中经常听到天方奇谭——治好了，真的，不唬你/妳。于此，笔者要么微笑无语、敬而远之，要么会弱弱地问一下：排除定植或污染了吗？笔者所问到的对象，没有一个能明确感染的。所以……还是闭嘴不语的好。思路到此，那究竟有没有明确感染、也使用了天然耐药的药物、而患者完全好转的情况呢？答案是——有，真的，也不唬你/妳。大家惊讶吗？惊讶！其实，我们每天说抗生素、测抗生素、吃抗生素、恋抗生素，不知不觉已经把她神化了。与她并重甚至更为重要的是——机体免疫力。有一类感染叫自限性疾病，即不经医学干预，也会自然好转的疾病——此之谓也！能举个栗子吗？恰恰是几乎所有人都发生过——上感的时候吃抗生素。上感是病毒性感染，病毒对抗生素天然耐药，结果是我们几乎都好了！大家惊讶吗？不惊讶？^_^
接着说非天然耐药——可能有获得性耐药的情况。
国际统计数字告诉我们——90-60规则。
敏感的时候，细菌性感染有10%失败、真菌性感染有20%失败。这个比例——并不高，符合试验设计初衷。那这个不高的失败率，原因何在？十年前笔者知道这个rule时，就讨论不休，延至今日。估计最大的可能，是免疫力已经回天无力。
耐药的时候，细菌性感染有40%失败、真菌性感染有60%失败。这个比例——太低了，因为如果试验设计良好，这个值应该是80-90%。由此，这首先是耐药折点设定的事情。比如国内用氟喹诺酮类治疗大肠埃希菌所致尿路感染。药敏试验几乎都是耐药的，治疗却大多好转，原因何在？原因在于耐药的折点可能不适合此时的情况，这大约是个伪命题。此外的原因呢？此外的原因应该是药物发挥了一定的抑制作用，然后免疫力发挥了底定效力。好像说反了？^_^ 这里反着说，意味着如果治疗失败了，耐药可能是主要原因；或者说是首先要考虑的原因。由此，使用耐药的药物而经验治疗无效时，换药几乎是必然——这已经是常识。
由上述可知，治疗失败分析，必须考虑的是耐药——天然耐药和获得性耐药。确定感染病原，治疗无效，耐药时一定会更换治疗方案！
正如启动治疗选药时，不要只考虑耐药性一样——治疗失败分析时，也不能只考虑耐药性。其他需要考虑的角度包括：
☆ 患者的非感染因素
■ 免疫力低下：这是公认的原因，典型例子是粒缺状态——粒缺不恢复，感染不会好。对于明确的免疫低下状态，比如长期大剂量糖皮质激素、恶性肿瘤晚期、抗肿瘤化疗、血液病粒缺状态、造血干细胞移植、联合免疫缺陷等，业界已有定论，不难判断。免疫力最具挑战性的是过度状态的判断。比如，糖尿病到了并发症时期，一般认为存在免疫低下；但之前呢？什么指标标志免疫低下？答案是没有。所以大多数患者的免疫力，只能笼统的感觉——不客观具体。
■ 基础性疾病没有改善：比如酸中毒、比如缺氧。这些和抗感染效果之间的关系比较模糊，不太容易具体明确。知道改善这样的状态，会有助于抗感染治疗；但无法量化、没有明确规律。
☆ 诊断因素：
■ 压根儿不是感染：这看似玩笑，却非常常见。比如充血性心衰肺部浸润影，有时候不知道是否并发肺炎。抗感染治疗失败是假，其他方面控制不力是真。
■ 同时合并其他感染：比如肺炎时细菌与病毒同时存在。抗细菌治疗实际有效，却伴随着病毒性肺炎加重。此时治疗失败的分析，比较难。没有微生物学证据则几乎无从下手。
■ 治疗中继发了其他感染：比如抗生素相关腹泻艰难梭菌感染。
☆ 感染灶控制
■ 原有感染灶：有，却未去除或没有找到。感染灶内细菌要么浓度高，要么形成生物膜，要么药物达不到。不去除感染灶，单靠抗生素和免疫力，断难奏效！所以临床的难题之一是寻找感染灶，迫不得已时都得动用PET-CT，可见一斑。
■ 有播散导致转移感染，形成了新的感染灶而没有去除
■ 临床除了常见脓肿、血管内导管、体腔感染这些通常的感染灶外，顺利排痰、避免吸入（口腔液体、食管反流）、拔除尿管、开放性溃疡的清创护理、院内鼻窦炎、肛周脓肿等，容易忽视，值得重视。
☆ 药物因素
■ PK/PD因素，比如剂量不足、局部浓度不够、给药间隔过长。有药师辅助，这一点容易分析。
■ 疗程：这是国内常见的问题之一。要么长期使用，该停不停；要么过早停药，治疗无效。
☆ 判断因素
■ 方法不合适导致判断失误：比如肺部感染时，影像学改变较慢。如果以之为判断标准，则容易形成治疗失败的结论。
■ 临床表现重叠导致无法判断：基础性疾病发热、药物热等混杂一处，非感染炎症导致WBC升高与感染升高并存，使得抗生素是否起效难以判断。
疗效判断需要额外强调一下。国内对疗效的判断不规律、不客观、不入病历！这是很头疼的事情，需要改变。疗效的评价需要：
☆ 规律：普通患者3天一评价；危重患者1天一评价——要遵守这个规律。
☆ 客观：要不断完善诊断，有客观指标来衡量疗效，要完善针对治疗的微生物学检查。
☆ 入病历：要有文字呈现，包括证据和结论。
☆ 等待：部分医生对抗感染治疗期待太高，一天不见效就换药；甚至走马灯一样随意地频繁换药。这种治疗习惯，亟需改变。感染性疾病的起病不会那么快，甚至潜伏好久；治疗也不会那么快，中重度感染最短最短也得3天左右才能见效。
上述内容针对疗效/治疗失败进行了分析。这是大家思考所及有所提问，也是自然一定会存在的情况。分析条理性不好，深度不够，彼此失衡，语言不秀——限于能力，无法从容！挂一漏万，期待反馈！想要特别提醒微生物学同仁的是，耐药必须考虑，但不要只考虑耐药的因素！有时候是耐药作祟；也有时候，甚至很多时候，不是！西哲有谓——失败是成功之母。抗生素“看似”使用失败（耐药），有时却能够“换来”患者治疗的成功！匪夷所思？兰台三思！
大家一笑！O(∩_∩)O哈哈~
说明：本文为中华检验医学网、检验医学微信公众平台全网首发，转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
（责任编辑：陈雪礼）
