宁永忠 北京大学第三医院
从经验治疗向靶向治疗过度，是现实中经常面临的局面。笔者之前的帖子提到：可以按是否明确病原、所用药物是否敏感、经验治疗是否有效进行细分，会得到6种情况。下面依次探讨！
1．明确病原、经验治疗有效、药敏试验显示所用药物敏感
——彩票中大奖的赶脚O(∩_∩)O哈哈~ 显然，这是最理想的情况。按理，抗感染水平达到一定程度，这样应该并不罕见。那么，此时换不换药呢？
☆ 一般是不换药，完成疗程即可。
☆ 如果所用药物过强、覆盖面过宽，那可以考虑降阶梯。降阶梯这个理念，笔者以为是抗感染治疗领域很重要的进展。不过国内却不太认同。揶揄者会说，这是给超强抗生素使用找的借口；反对者会说，这是理想主义的梦呓——因为降不下来。其实，很多情况是可以降的。降阶梯方式具体包括：降强度、缩范围、多药联合改为单药。
☆ 其他改变包括；静脉改口服；住院改回家。
2．明确病原、经验治疗有效、药敏试验显示所用药物耐药
——这依然是中彩票，额度比上面还大呢！^_^
因为这意味着，用了一个耐药的药物治疗，患者有效！
☆ 天然耐药：
■ 天然耐药的药物使用等于没有用药，患者可能会好转，要么压根不是感染（前期判断的病原其实是定植），要么是患者免疫力棒棒的——和药无关。
■ 如果确定是病原，患者虽然好转但比预期的慢，那还是尽快换药为上。天然耐药的使用不仅仅是低水平错误，而且面临专业外的风险。对簿公堂，尽在下风！
☆ 获得性耐药：
■ 一般公认的信条是：如果经验治疗有效，即便所用药物耐药，也不换药。这个信条应该坚持，毕竟治疗有效是实际的效果。而药敏试验仅仅是体外试验，预测性并不理想。
■ 由此可知，疗效判断有多么重要；而经验治疗有效，比药敏试验耐药更有现实意义。
■ 怎么理解这种情况呢——耐药为什么有效？可能是低水平耐药，或者药物浓度相对较高，比如在生理性浓集区。举例，UTI时氟喹诺酮类治疗大肠埃希菌。国内多数都是耐药，治疗却基本有效，就是这种情况——尿液中氟喹诺酮类浓度很高。
■ 此时是否考虑调整药物呢？因为毕竟是用了耐药的药物，可能疗程要增加；而且对于危重患者，或虽然有疗效但疗效没有如预期那么显著时，可以考虑升级梯。此时病原明确，所以是增加强度，不必扩大覆盖面——应该用窄而强的药物。
☆ 我们常常面临临床医师、药师的质疑——为什么耐药而有效？上面是可能的原因。实验室要尽可能解释，避免质疑演化为否定。
3．明确病原、经验治疗无效、药敏试验显示所用药物敏感
——宝宝很委屈的赶脚！都敏感了，怎么不好呢？
这个情况复杂一些。
☆ 如果分离株是唯一病原，可以按90-60规则中90%来理解——我们遇到了10%的情况。此时从2方面考虑：
■ 一方面是免疫力。如果免疫力过低，那敏感药物无效是很正常的情况。比如粒缺感染，粒缺不恢复，治疗难以奏效！此时免疫力评估是抗感染治疗的核心，甚至是整个治疗处置的核心。此时，首先考虑的不是换药，而是调整免疫力；免疫力调整同时，可以考虑升阶梯！
■ 另一方面是药物——药物在局部的浓度是否够、高于MIC的时间是否充足。如果浓度不够、和/或时间不足，那无效可以理解。此时需要调整剂量、给药方式。换个专业一点的说法——需要优化PK/PD。
☆ 还有一种可能是，有其他病原并存——多微生物感染。比如肺炎，病毒与细菌同时导致CAP；铜绿假单胞菌与金黄色葡萄球菌同时导致HAP。而抗生素只覆盖了其中一种病原。这一条提示我们，对于危重患者，整体微生物学观念（Holistic Microbiology）非常重要。即便已经明确了一个病原，也要把病原学检查进一步完善了。此时要么加药联合，要么换药扩大覆盖面！
☆ 我们也常常面临临床、药师的质疑——为什么敏感而无效？上面是可能的原因。
插播广告：整体微生物学观念（Holistic Microbiology）是笔者原创。O(∩_∩)O哈哈~
4．明确病原、经验治疗无效、药敏试验显示所用药物耐药
——宝宝不委屈！
☆ 这里的无效，当然可以用耐药来解释，这是最简单的情况。如果耐药是唯一或最重要原因，则需要换药。换药的起点是药敏试验显示敏感的药物，结合指南，结合患者实际情况，结合机构特点和医生经验。
☆ 不过有时候可能不是这样简单。毕竟90-60规则告诉我们，耐药还有60%有效。为什么这个患者偏偏无效呢？由此，在耐药的基础上，需要多想一下。思考无非是免疫力、多微生物感染等，参考上面信息。
5．始终不明确病原、经验治疗有效！
——ok，宝宝觉得太爽了！
☆ 不明确病原的情况包括：压根儿没有送标本；送了标本检查阴性；送了标本培养阳性但确定不是病原，只是定植或污染。
☆ 患者始终是拟诊断，始终是经验治疗！
☆ 可喜的是经验治疗有效，ok可以继续！
☆ 如果疗效比预期弱，或患者危重，可以升阶梯。此时升阶梯遵循的是经验治疗原则和对未覆盖病原的推测，有主观性。
☆ 要考虑完善微生物学检查。
6．始终不明确病原、经验治疗无效！
——ok，宝宝心里苦！宝宝要倾诉！
☆ 患者始终是拟诊断，始终是经验治疗！而且无效！
☆ 实际工作中，很多医生、药师在调整用药上下功夫。笔者遇到过调整1个月，怀疑结核怀疑奴卡，可是就是不去找微生物学证据，只是拼命调整的情况。其实，应该是获得微生物学证据与调整用药双管齐下。
☆ 尽一切可能完善微生物学证据，无论怎么强调都不过分。
☆ 微生物学证据尚未回报时，药物调整主要考虑覆盖之前没有覆盖的病原。这样的调整可能有3轮机会，逐渐升阶梯、逐渐强化并扩大覆盖范围。但多轮调整后，因为没有微生物学指导，后续调整都是主观的、盲目的。碰上了是运气、碰不上是应该！
☆ 有时候要跳出来看起点——也许患者压根儿就不是感染！抗感染经验治疗始终处在否定、否定之否定的过程中，所以医学家会成为哲学家！抗感染经验治疗最终都要皈依到微生物学证据，所以医学家必须也是实干家！哲学家遇到实干家，你说医生伟大不伟大？！^_^
纯粹理论探讨、兵棋推演。可能有同道会笑我纸上谈兵！纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行！我们奔跑吧！
大家一笑！O(∩_∩)O哈哈~
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（责任编辑：陈雪礼）
