宁永忠 北京大学第三医院
笔者读本科的时候，听说过一个说法——“打通内科”。当时懵懂，不过这4个字，却牢牢地记在了心底。
工作了才渐渐懂得——打通内科是临床医学的最高境界之一。随着医学的发展，分工逐渐细化：外科作为手段，分出去了；儿科作为特殊年龄段，特殊化了；辅助科室，也特化出去了。而内科本身，逐渐按系统/器官进行分别，心血管、呼吸、五官、妇产……越来越细；当然也有2大类特殊疾病，和所有器官系统都有关，就是肿瘤和感染，这是按疾病性质的分类。当大家津津乐道医学、科学的巨大进展、分工精细时，反过头来忽然意识到，人是一个整体。患者作为整体来求医，医生基于专科来诊疗，彼此张力渐出，矛盾渐深。于是有先哲提出：打通内科！
简单的，比如心梗疼痛有后背“放射”，呼吸系统表现要考虑心血管因素，这已经是常识了。复杂的，肿瘤性疾病出现内分泌表现，甚至是首先表现时，怎么考虑？深部感染性疾病出现皮疹时、出现播散时，怎么辨别？中枢神经系统感染，中枢本身症状轻甚至没有症状，首发在其他系统，怎么定位？这就有一点难度了。单一疾病的多系统表现，多种疾病在同一系统/器官汇集表现，这都要求有全科的视野，有内科整体性观念——确实难！
感染性疾病学作为医学分支，天然是全科医学，因为各个器官、系统都涉及感染。全科意味着必然难。偏偏国内感染性疾病学目前的学科设置，使得专业力量偏弱，技术能力都待提高。两厢对比，以弱敌强，胜负立判——这恐怕是我们要长期面临的局面。感染科的同道，天然面临打通内科的任务，非常有挑战性。
儿科需要打通吗？显然需要，儿科就是综合内科啊！
外科——比如骨科、普外、胸外、泌尿外科，需要打通吗？理论上不必，因为只是手段。
检验医学——比如临床生化、临床免疫、临床血液等，需要打通吗？显然也不必。当然也有声音说要打通。从专业逻辑、实际需要角度，笔者觉得不必。不过总有奇葩怪谈，目的不在专业，自然不需要我置喙。
那么，临床微生物学呢？临床微生物学有需要打通的地方吗？
一、从临床诊断的角度
笔者想强调的是——整体性微生物学（Holistic Microbiology）观念，也就是说病毒、细菌、真菌、甚至寄生虫，做通盘性整体性考虑。我们需要改变的是——只考虑细菌，或只考虑病毒的情况；或者，只考虑概率最高的一两种，而忽视低构成比病原的情况。
1．病原谱
拟诊断时，从病原谱的角度看，大多数疾病的病原既有细菌、又有病毒，甚至有真菌，也不除外寄生虫。传统上已经明确了多种微生物都有的情况，比如感染性腹泻、性传播疾病和女性生殖道感染、眼部感染、中枢神经系统感染、肝脓肿等。近些年的新认识：
☆ 肺炎：近年逐渐明确——CAP中，有大量病毒性感染，有真菌和寄生虫感染；HAP中，也有病毒的身影。
☆ 尿路感染：免疫低下患者出血性膀胱炎，要考虑病毒性感染。
☆ 透出液相关感染，既有微需氧菌和分支杆菌，也有酵母菌。
☆ 肝炎：多种病毒，不仅仅是5种肝炎病毒。
2．多微生物感染
英文有polymicrobial infection一词，字面含义是多微生物感染。国内常常翻译为复数菌感染，而“菌”字把病毒剔除在外，说明了视野稍狭隘。建议按字面含义翻译、理解。这个词指的就是，同时多种病原体的感染。比如肺炎，有报道超过30%是多微生物同时感染。比如细菌性肝脓肿，有近三分之一是需氧菌、厌氧菌混合感染。比如血流感染，约10%是复数菌感染。比如淋球菌感染，常常伴随衣原体感染。比如急性坏死溃疡性龈炎（Vincent龈炎、奋森龈炎）是厌氧菌（主要是梭杆菌属 Fusobacterium）和螺旋体（Treponema denticola和其他口腔螺旋体）的混合感染。
3．二重感染
这个词一般指第一轮感染的治疗过程中，治疗本身导致了第二种微生物的感染。如果前一轮感染没有结束，则交叉期间，就是多微生物感染状态。比如肺炎用抗生素，导致肠道菌群失调，出现艰难梭菌性消化道表现，就是显例。
4．感染后的继发感染
有一些感染有先后次序。比如流感病毒导致肺炎后，会继发金黄色葡萄球菌感染，是典型代表。
如上种种，都需要有整体性微生物学观念。比如长期从事细菌学工作的实验室同道，会诊时要能够就病毒性感染提供分析判断；比如长期从事肝病工作的感染科医生，要能够就细菌性感染提供诊断、治疗建议。
二、从实验室技术的角度
技术的角度也有需要实验室同道打通的地方。一方面是微生物学实验室技术：涂片、培养、传统鉴定、分子或质谱鉴定、毒素、代谢产物测定、分型、药敏试验、耐药性检测等，要能够全盘掌握。而其他感染相关的诊断技术，也应该有所涉猎，至少在诊断层面，能够给临床以基本的分析。比如ELISA、比如PCR等。其方法学参数、影响因素、临床意义，要有基本的掌握。这一点想做到，有一定挑战性。
笔者理解，操作细节肯定是不同的，这一点无法打通。但质控思路、方法学参数、临床分析，这些事有共性的。这些是必须打通的，否则山只是山、水只是水。
三、从药物的角度
临床治疗主要由医生、药师掌控。微生物学实验室因为药敏试验，提供了药物选择的起点。所以有时候要对药物发表建议。这对实验室同道构成了巨大压力。药物角度的通盘考虑指，抗感染治疗和非抗感染治疗之间；抗细菌、抗病毒、抗真菌等之间的整体性考虑。非常难！笔者自己也做得非常不好，只能是臆想一下，期待大牛临世，黄钟大吕！
通过以上的简单介绍我们知道，做一个懂临床的微生物学工作人员并不容易。这不是学好了基础微生物学能发几篇SCI，也不是做好了细菌学实验室内部工作种种，就可以完全胜任的。这需要一系列临床知识的积累、微生物学结果的实践与应用，不断地提高、改进、升华，才可以逐渐打通、逐渐掌握。临床微生物学作为检验医学九大分支之一，注定是有难度、颇复杂、具挑战、促思考的一项工作。或许您早已乐在其中，我却深深地体会到了这里的困境与压力、无奈与苍凉，可以说战战兢兢事事，兢兢业业时时，夜夜昼昼思思，周周暂暂斯斯！
正所谓：一窍玄关通得透，顿悟非心非佛！
各位亲，你赶脚呢？O(∩_∩)O哈哈~
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（责任编辑：陈雪礼）
