血常规检验-红细胞、血小板直方图总结

2.2全自动血液分析仪图形分析和讲解（↓正常患者细胞散点图和直方图）2.2.1RBC直方图2.2.1.1正常红细胞直方图正常红细胞直方图是一条近似正态分布的单峰曲线，通常位于36~360 fl 范围内，横坐标表示RBC体积，纵坐标表示不同体积红细胞出现的频率（下图是sysmex系统正常红细胞直方图）。正常红细胞集中在50～200 fl 范围内，可见两个细胞群体：一个是红细胞主群，从50～125 fl ，为一个两侧基本对称、较狭窄，呈现倒扣钟状的正态分布曲线；另一群是大细胞群，位于主群右侧不与X轴重合拖尾部分，分布在125 fl ～200 fl 区域，又称“足趾部”，是一些大红细胞、网织红细胞、红细胞的二聚体、多聚体及白细胞的混合物。2.2.1.2异常红细胞直方图司南说一：直方图其实看起来很简单，横坐标是细胞体积大小，纵坐标是细胞数量多少。如果仪器检测的细胞体积小的多那么就会在小的区域有一个峰（如缺铁贫血，小细胞增多，就会在小细胞区域显示一个高峰，学名主峰左移，因为红细胞不是完全都是小细胞，也会有正常或者偏大的，就会显示出细胞体积大小不一，红细胞直方图曲线峰底变宽，则表现一个小细胞不均一性红细胞），如果仪器检测到体积大细胞增加那么就会在大的区域有一个峰（如巨幼细胞贫血，红细体积偏大，数量减少，就会在体积大的区域出现一个峰，叫主峰右移，不是所有细胞都是大细胞，所以显示的是一个底部变宽的状态，表示的是一个大细胞不均一性），如果仪器检测细胞数偏少就会使得峰高变矮（如失血性贫血，由于失血过多，红细胞大量丢失，则变现红细胞大小不变，主峰峰高变矮），如果检测到有大又有小体积的细胞，那就会出现红细胞双峰的现象（如缺铁性贫血在有铁剂治疗时的红细胞直方图，治疗的过程中，因为新生成的红细胞体积正常，而原来存在的红细胞体检偏小，那么就会出现一个双峰现象，随之红细胞的代谢，主峰慢慢右移，双峰慢慢的变成了正常大小的单峰，如下图↓，就是一个缺铁贫血治疗过程中的一个变化）。司南说二：红细胞的通道和血小板的通道其实是一个通道，只是按照大小把两个通道的细胞进行区分。那么就会出现相互干扰的情况出现。如红细胞体积十分小或者出现大量的红细胞碎片，那么其体积就会落入血小板通道中，在直方图中就会显示血小板直方图出现大幅度太高，并且出现翘尾现象（↓如下图显示），而红细胞直方图会出现向小细胞偏移的现象，如血小板体积很大，那么也会出现在红细胞直方图中使得血小板和红细胞直方图发生变化，这时候需要涂片镜检或者根据患者症状体征进行判断，当然仪器也会有相应的报警信息去提示你下一步的事情，所以我们需要了解我们用的仪器，能熟练掌握仪器的使用参数，并且能灵活应用。司南说三：此外对于一个实验室需要有自己的一套检验流程，这个流程可以是国家统一要求的、也可以是ISO15189或者CAP要求的，也可以是您和您的实验室人员一起根据您的实验室特点去总结出的一套适应您实验室工作的流程，才能保证您的结果是正确且高效的。比如仪器报警提示血小板聚集，在没有触发实验室复检规则的前提下是不是不需要进行下一步措施呢？或者说血小板123提示血小板聚集这样的时候是不是不需要去进行下一步处理呢？其实我人为不处理是不值得推荐的，很少有患者是按照教科书一样的去生病的，我们的正常范围也不是包括了所有正常人的，所以仪器结果在正常范围以内的也不一定不是患者。看到一个“让您满意的结果”时，请动动您的可爱的小手，打开散点图和直方图看一下图形有没有异常，仪器是不是有报警，如果您能排除不是仪器的原因的话，那么请动动身体，去染一个片子看看镜下看看仪器提示的东西是否存在（如果是您有全自动染片阅片仪器那就更简单了），也许这一个小小举动可能就改变了一个家庭的命运。2.2.1.3直方图分析-红细胞冷凝集（宋庆波-XN异常散点图分析课件-百度文库）看如下的截图，红细胞系列数值中MCHC的变化一般时候十分有限，很少有特别高的，当出现MCHC、MCH增高的情况下就要注意这个标本了，看提示信息，提示了一个红细胞凝集？的信息，在看红细胞直方图，在右侧150-200fl处有一个小的峰，提示有异常大的红细胞，可能是红细胞冷凝集。水浴30min后，立即在上机检测，MCH和MCHC基本上恢复正常即使水浴以后MCH和MCHC恢复正常，但是那个150-200fl处的小峰还在，说明红细胞还是受到干扰，在看RET通道的红细胞数，在水浴前和水浴后基本上一致，这个数字接近真实值。2.2.1.4红细胞冷凝集二（病例来源：华 星-陕西省安康市中心医院-君安细胞平台）案例过程：观看结果，红细胞后面有“*“，提示红细胞聚集？/乳糜血混浊干扰血红蛋白检测？和异型淋巴细胞？，在WDF通道上单核细胞上面出现紫色的散点，按照位置提示出现异型淋巴细胞。先解决红细胞问题。看采血管，发现管壁有细砂样颗粒，涂片镜下看到大量红细胞聚集。水浴30min后结果如下案例过程：水浴以后，红细胞数值发生很大变化，红细胞提示的信息栏也没有提示了，但是白细胞信息栏依旧提示异型淋巴细胞，继续解决这个问题，红细胞聚集还提示异型淋巴细胞，建议患者进行EB 病毒、肺炎支原体、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等相关检测，最后回报是支原体感染。相关知识：冷凝集现象对血常规检测结果的影响主要表现在 RBC、HGB 及 HCT 三者结果明显不成比例，RBC、HCT 假性降低，引起 MCH、MCHC 数值假性升高，对 WBC 和 PLT 计数影响不是很大。当红细胞出现聚集时，引起多个红细胞堆积一并通过计数小孔，致脉冲加大和实际通过小孔的 RBC 数目减少，从而引起 RBC、HCT 的检测结果减低，MCV、MCH、MCHC 假性升高。冷凝集是由自身抗体引起的红细胞在冷环境中凝集成团的现象。冷凝集反应一般出现在 31℃ 以下，在 0~4℃ 时最强，红细胞聚集最明显；随温度的升高，抗原抗体复合物逐渐解离，凝集现象消失。冷凝集素可存在于正常人血清中，针对红细胞膜抗原 IgM 型的自身抗体，正常人血清抗红细胞抗原的 IgM 冷凝集素效价小于 1:32。低效价时一般不发生凝集反应，无临床意义。当患有冷凝集素综合征、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、恶性淋巴瘤、全身性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、肝硬化等疾病时，可导致冷凝集素增高。2.2.1.5RDW-SD/RDW-CV不出结果（宋庆波-XN异常散点图分析课件-百度文库）RDW检测原理如下仔细看RBC的直方图，直方图中出现两个大小不同的峰，再看提示信息，报警信息是红细胞双峰，直方图无法按照上面的计算得到应该有的结果，所以出现了这两个指标不出数值。可能的原因：当出现输血的时候会出现这样的情况，还有在小细胞性贫血治疗时的一段时间内会出现不同大小红细胞时候也可能会出现这样的状况。解决思路：对于这个问题，思路是很清晰的，涂片，染色，镜下观察，如果出现红细胞大小不均一则可以肯定RDW是计算不出来的。回报结果：备注镜下红细胞大小不一或者红细胞双峰。2.2.2PLT直方图2.2.2.1正常血小板直方图正常血小板直方图是一个偏态分布的单峰光滑曲线，通常在2～30fl范围内，主要集中在2～15fl。2.2.2.2异常血小板直方图注意事项：血液分析仪仪在2-30fl体积范围内分析血小板，在25-250fl内分析红细胞，两者有交叉重叠处，仪器会将小于30fl的红细胞碎片当成血小板，常用的阻抗通道PLT-I单纯以细胞大小进行区分和计数的方式存在着巨大的局限性。临床上常见的血小板聚集、巨大血小板、小红细胞、红细胞碎片等干扰都会造成PLT的假性减低或者假性增高，而单独的PLT-F通道，特异性对血小板进行染色，并且相较其他方法学对血小板进行5倍颗粒分析计数，PLT-F通道可以排除小红细胞和红细胞碎片的干扰，并对血小板进行修正。所以，一旦检测报告后四项空白（空白原因在专题一中有详细解释）或者直方图明显异常，不管数值是否正常，都要进行手工显微镜计数分析。司南说：对于仪器结果出现血小板数值降低、不符合临床，或者报警信息提示血小板聚集，或者看直方图和红细胞直方图或者白细胞散点图出现异常或者不能解释的时候，需要进行制片并且用镜下结果去判断这个异常有没有特殊意义，以给临床一个真实的结果。2.2.2.3红细胞碎片干扰血小板检测案例-血小板假性增高（宋庆波-XN异常散点图分析课件-百度文库）过程分析：如上图，血小板数值2321，后有一个“*“，看RBC报警信息提示小红细胞，PLT提示信息血小板直方图异常，看红细胞参数提示小红细胞，RDW-SD没有数值，总提示提示可能出现小红细胞干扰血小板检测，进行PLT-F通道检测（网织红通道），结果如下图过程分析：如图看血小板数值PLT-F：257，恢复正常，再看红细胞提示信息，提示红细胞碎片，看红细胞直方图提示红细胞双峰，主峰左侧有一小的小红细胞峰，看一下RET散点图，出现如红色框架内的散点。因为红细胞和血小板是在一个通道中进行检测，所有会出现相互干扰的情况，此案例是小红细胞或者红细胞碎片干扰血小板检测（出现血小板异常直方图），也有大血小板或者巨大血小板干扰红细胞检测的情况。处理方法：进行PLT-F通道的检测，回报PLT-F的血小板值。也可以在备注中标注存在小红细胞，建议结合临床进行相应检查或处理。司南说：对于临检的标本，虽然我们需要很快的回报出结果，但是我们也需足够的细心和充足的知识水平去发现藏在暗处的细节，发现疾病的痕迹，给临床一个快速准确的符合患者真实状态的结果。司南说：建议多写备注，给临床一个提示，也给我们一个锻炼的机会。END
（责任编辑：dawenwu）