宁永忠 北京大学第三医院
检验医学是医学吗？对，没错儿，检验医学是医学！检验医学具有临床医学的核心特征——针对诊断，可以给出确诊证据；针对治疗，可以给出治疗建议。不惟如此，这证据和建议还是客观的，不是主观的。所以检验医学是临床医学中，最接近科学的医学——科学医学（Scientific Medicine）。Scientific Medicine是笔者创造，专利归我！O(∩_∩)O哈哈~
此处单表治疗。治疗中，需要进行微生物学检验吗？答案依然是肯定的，必须是肯定的。这里的微生物检验包括三大块：
1.药敏试验
2.抗微生物药物的治疗监测
3.诊断延伸过来的指标
检验医学九大分支中，药敏试验极其独特，抗微生物药物治疗监测也不乏特色，而3 则多家共有，微生物学依然不弱。由此可知，临床微生物学是检验医学的最佳代表。其他分支要么辅助诊断（血液、体液、生化、免疫、分子、病理）、要么辅助治疗（输血和治疗药物监测），没有（各用单独试验）分别辅助诊断、治疗的。^_^
药敏试验通过之前笔者的2个帖子，已经有所阐发。详见检验医学微信平台（ID: labweb）《医学亲，你/妳“敏感”吗？》（2016.8.7）（点击可查看）、《抗感染治疗是个什么裱——山泉裱？》（2016.8.29）（点击可查看）。此处不赘述。
抗微生物药物的治疗监测，在之前也有涉及——这是抗感染个体化治疗的基础，是精准治疗的前提。应该说，这是可以期待的将来；不过却不是不久的将来。因为遗憾的是，我们目前只能测血液、脑脊液中有限数量的药物。对人体绝大多数感染部位，对绝大多数抗微生物药物，目前还不可测。而且，目前甚至还看不到发展路径。只能期待……马儿云雨说，希望还是要有的……^_^
诊断延伸过来的指标呢？换句话说，在治疗期间，重复针对诊断的微生物学检查，有必要吗？意义何在？
很神奇，这一角度在国内专业会议罕有阐发；而笔者在群里却多次遇到——这说明，这是现实思考自然流淌之履，一线实践自然勃发所见，却还没有进入国内英雄的巨眼。比如：
☆ 菌血症治疗中，需要进行血培养吗？
☆ AIDS患者中枢感染新型隐球菌，治疗中需要重复培养吗？需要测定抗原吗？
☆ 或者简单一些，尿路感染治疗中，需要重复尿常规吗？
概括而言，上述指标是抗感染治疗疗效判断所必须。换句话说，对部分感染，基于疗效判断的目的，药敏试验、治疗药物监测、诊断指标测定在治疗中是必须的。遗憾的是，国内现实，这些往往被忽略了！
感染性疾病治疗效果评价包括两大部分：
☆ 临床评价——这个名词是泛指，具体包括：
■ 症状体征：比如肺炎，咳痰颜色有黄浊变为清亮；量变少乃至消失，这意味着患者炎症分泌在好转，治疗有效。
■ 影像学：比如肺炎，斑片影消失、大叶肺炎吸收，这些是肺炎好转的表现。再如脑脓肿，脓肿体积减少乃至消失，是治疗有效的表现。
■ 炎症指标：体温、PMN、PCT、CRP等逐渐恢复，说明炎症在消失
■ 其他：如肺炎时血氧饱和度的改善等。
☆ 微生物学评价
■ 培养：这是微生物学评价中最重要的部分。病原从高浓度到低浓度（优势菌之谓），乃至从有到无，明确说明抗微生物治疗有效。比如血培养从阳性转为阴性；尿培养从高浓度到检测浓度以下。
■ 非培养的其他诊断指标：比如抗原、抗体的检查。抗原滴度下降，乃至消失；抗体滴度下降等，都说明疾病在好转，治疗有效。
■ 药敏试验
■ 治疗药物监测
■ 大家如果有机会，看一下国际新出抗微生物药物的临床试验说明书，会一目了然。其微生物学内容之专、细节之丰、评价之严、时序之谨，让人叹为观止！——本身就是一篇高端专业论文啊。
对患者而言，治疗当然最重要。不过对医生而言，诊断必然最重要。疗效判断——本质上也是诊断，是诊断的另一个角度、硬币的另一面而已！所以，临床医生一方面会主攻鉴别诊断，临床微生物学也常常叫“诊断微生物学”；而另一方面，医生看治疗有效，也即之前症状的改善、消失。知道了这一点，自然就会懂得——针对治疗的微生物学检查意味着什么！诚然要包含什么！自然就会明白——我的讨论，貌似突然，实则而生油然！诊断就是这样，有一点瞻之在前，忽焉在后的赶脚！各位亲，你/妳觉得医学——高山仰止乎？景行行止乎？所谓步，止于少而已！治疗之步，止于诊断！！！
……那么，上面具体问题，答案如何？
☆ 菌血症治疗中需要进行血培养。目的有3：菌血症是否转阴判断治疗效果；持续阳性时判断继发感染/转移感染的风险；转阴后确定疗程。比如肺炎克雷伯菌持续菌血症，有肝脓肿风险，需要判断；比如白念珠菌，疗程是转阴后继续治疗至少2个星期。由此可知，不仅仅是24hr抽1套还是抽3套有问题，更为触目惊心的是，国内少有为了疗效判断而进行的血培养。
☆ AIDS患者中枢感染新型隐球菌，治疗中需要重复脑脊液培养吗？脑脊液需要测定抗原吗？培养可以重复，如果量由高到低，说明治疗有效。不过无论对于诊断还是治疗，脑脊液荚膜抗原检测也是必须的。从治疗角度看，当隐球菌从高浓度到低浓度乃至培养捕捉不到时，必须进行荚膜抗原检测。镜检阴性且培养阴性而抗原阳性，几乎是必然的情况。因此，疗效判断需要基于抗原检测。
☆ 尿路感染治疗中，需要重复尿常规吗？非复杂性轻度感染，显然不必。经验治疗效果不佳，则必须进行尿常规。一方面PMN结果反映炎症情况，一方面细菌浓度可以看一下针对性治疗效果。所以，针对治疗，有时候尿常规是必须的。笔者实际工作，遇到过诊断时尚未进行尿常规的例子，而且不止一次；针对治疗的情况可以想见，恐怕不能乐观。各位可以慧眼观察！^_^
上面介绍了针对治疗的微生物学检验。可能笼统一些，不过确实是实际工作的薄弱环节；各位亲也有困惑和考量。（奶）茶余一笑！O(∩_∩)O哈哈~
（责任编辑：陈雪礼）
