宁永忠 北京大学第三医院
近日遇到一个讨论——入院后新出现的阑尾炎是不是医院感染？我的观点很明确，是。不过一些同道有疑义，特说明如下。
首先我们明确一下讨论的题目——患者入院时明确没有阑尾炎；入院后才出现阑尾炎，确定是感染性阑尾炎（比如化脓，有明确的病原体分离），问此时是否算医院感染。
之后我们复习一下医院感染的概念。其经典定义：医院内获得的感染，包括医院内发生的感染和医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已经开始、或入院时处于潜伏期的感染。
这个概念太经典了，以至于笔者都没有寻找出处加引文的动力。各位包涵！^_^ 近日有卫生行业标准出台，其中《医院感染暴发控制指南》（WS/T524-2016）就是用的这个定义。
这是典型的外部条件约束下的概念。时间是入院那一刻之后，地点是医院范围内。时空都是外部因素，并非感染的本质。这个概念丝毫没有涉及病原体的来源（内源还是外源）、致病性强弱、致病机制、疾病的病理生理变化、感染性疾病的本质等等。由此，从致病菌来源、致病机制等入手进行上面题目的判断，恐怕会差之毫厘……
通过这个概念我们可以知道，上面题目的答案是：该情况属于医院感染。应该说，这个判断并不太难。
几个细节展开一下：
1.阑尾炎不都是感染，其中一部分是感染。这是常识。
2.粪石阻塞所致缺血性炎症，不是感染。阻塞、缺血继发感染，则是感染；如果发生地点在院内，则是医院感染。
3.慢性阑尾炎急性发作——即入院前有慢性阑尾炎，入院后出现急性发作。这个情况要复杂一些。
a)如果之前的慢性阑尾炎，不是感染，而急性发作属于感染，则是医院感染。
b)否则，之前慢性阑尾炎已经是感染的情况下，其急性发作不属于医院感染。
c)当然，在现实中很难确定之前的阑尾炎是否感染，所以就结论而言，笔者认为急性发作不算做医院感染，更为适宜一些、也便于操作。
4.医院获得性阑尾炎，确实概率极小。这个讨论旨在概念理解，实际意义不大。
5.医院感染的概念未涉及人。就人而言，包括医院环境内的所有人。不惟患者；也包括医务工作者等。
6.医院感染的概念未及感染本质。所以很多疾病既是社区感染，也是医院感染。比如肺炎、鼻窦炎、血流感染等。病原体也是，比如肺炎克雷伯菌既是社区病原，也是医院内病原。有意思的例子是SARS-CoV。大部分感染者是医务工作者，地点是医院内。所以SARS的主体其实是医院感染。大家惊讶吗？^_^
7.医院感染很多时候是一种人为规定。
a)这种规定便于实际操作，但有主观性。规定不是严格意义上的专业内容。
b)比如48hr的规定，比如假体1年的规定。这只是规定，有证据基础，但规定本身有主观性。
c)如果有国家或国际权威机构明文规定，阑尾炎不属于医院感染。Ok，我会百分之百遵守，因为这只是规定，不是严格意义的专业内容，不必讨论。当然，事实上并无类似规定。
8.医院感染的重要内容是感染管理。笔者坚信上面题目的答案是医院感染；但并不认为它应该纳入医院感染管理。除暴发的情况外，医院内的阑尾炎不会传播，纳入管理的意义并不大。概率极小，经过即了！
上面纯粹是理论和逻辑推演。笔者也想给自己找一些证据。
书籍：
1.PPID7：未及
2.APIC Text of Infection Control And Epidemiology. 第3版：未及
3.Hospital Epidemiology and Infection Control. 第4版：涉及到2008版美国CDC医院感染诊断标准，详下。
4.Prevention and Control of Nosocomial Infection. 2005年第4版中译本《医院内感染的预防与控制》：未及
5.Bennett & Brachman’s Hospital Infections. 第5版：未及
6.Prevention of Hospital-acquired infections：A Practical Guide. WHO出品：未及
7.《医源性感染控制指南》，国际感染病学会（International Society for Infectious Diseases，ISID）出品：未及
文献：
8.在2008版美国CDC医院感染诊断标准和近期新版标准中，上述情况应该属于下面条目：IAB-Intraabdominal infection, not specified elsewhere including gallbladder, bile ducts, liver (excluding viral hepatitis), spleen, pancreas, peritoneum, subphrenic or subdiaphragmatic space, or other intraabdominal tissue or area not specified elsewhere.
9.Pubmed 中，用(nosocomial or “hospital acquired”) and appendicitis检索，仅有1篇文献符合目的要求。该文献提到大肠埃希菌所致医院获得性阑尾炎（Med Mal Infect. 2015 Apr;45(4):133-8.）。
由此可知，这个题目太窄了，要么根本没有阐述，仅有的也略显牵强，诸公雅纳！
有同道请教了台湾地区的王任贤教授。王教授回复：住院中得到闌尾炎，當然應視為醫院獲得性闌尾炎。但並不與我們常見的侵襲性醫療行為相關，可能與其他醫療行為有關，例如飲食、或藥物造成的便秘有關，也可能是自己的因素，需要探討！谨录于此，聊表敬意，各位一览！
概括而言，一是这个题目太窄，书籍文献基本没有涉及；二是按照经典定义，应该属于医院感染；三是如果有规定不属于，则执行规定，不必讨论。各位意下如何？
正是：兰尾芳馨、感染医林！大家一笑！ O(∩_∩)O哈哈~
另：后来遇到腮腺炎是否医院感染的问题。说明一下：
■ 无论是流行性腮腺炎，还是化脓性腮腺炎，只要入院时没有也不处于潜伏期，在医院内发病，都应该属于医院感染。理论上这是明确的。
■ 之前没有，住院期间出现的化脓性腮腺炎属于医院感染，估计大家能够接受。
■ 流行性腮腺炎特殊一些，潜伏期不好判断。而都算作医院感染，一线的压力太大。笔者倾向于不列为医院感染，这样便于实践和管理。
■ 医院感染既是专业，也是管理规定。此之谓也！
作者简介：
宁永忠 副主任技师，从事临床微生物学13年，社会兼职若干，专业书籍和文章若干。
倡导：整体微生物学理念、分级诊治防控理念、指南和循证理念。
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（责任编辑：陈雪礼）
