作者：蔡莉莉, 姚美珍, 谭立明, 王外梅, 秦和昌, 李 华, 刘 川
世界华人消化杂志
摘要目的: 探讨HBV DNA及其标志物检测乙型肝炎(Hepatitis B，HB)产妇脐血和乳汁及临床意义.方法: 51例乙肝产妇采用荧光定量聚合酶联反应(FQ-PCR)和酶联免疫吸附试验(ELISA)检测产妇血清、脐血和乳汁的HBV DNA含量及乙肝标志物，并对结果进行回顾性分析.结果: 51例乙肝产妇检测乙肝六项结果显示脐血32例阳性，乳汁31例阳性，与对照组比较有非常显著性意义(P<0.01);脐血和乳汁中各项乙肝指标检测结果显示HBeAg阳性率最高，分别是79.4%和82.3%;51例乙肝产妇检测HBV DNA含量结果为HBsAg、HBeAg、HBcAb、Pre-S1模型最高，脐血和乳汁分别是76.2%和81.0%.结论: 乙肝产妇定量检测HBV DNA及其乙肝标志物有利于阻断乙肝垂直传播，从而降低乙肝的新生儿感染率.0 引言 乙型肝炎(HB)是一种严重危害人类健康的全球性疾病，而我国是高度地方性流行区，乙肝病毒(Hepatitis B Virus，HBV)携带者高达10-15%，每年有百万的乙肝表面抗原携带者分娩，HBV的围产期传播是重要的传播途径[1]，鉴于母乳喂养的优越性，且近年来世界卫生组织大力提倡开展母乳喂养.因而，乙肝血清学标志阳性的母亲能否哺乳，其宫内感染率又是如何值得探讨.我们自2002-06开始对乙肝表面抗原阳性的产妇配对检测母血清、脐血、乳汁的乙肝六项及乙肝病毒核糖核酸(HBV DNA)进行了检测，现报告如下.1 材料和方法1.1 材料 51例乙肝产妇均是2002-06/2004-12江西医学院第二附属医院妇产科住院患者，年龄为18-37岁，平均年龄25±2.4岁.无菌采集产妇血清、脐血，同时注意避免产妇血液的污染，收集产后2-4 d内的初乳.健康产妇对照40例，年龄19-36岁，平均年龄26±1.8岁.1.2 方法1.2.1 采用中山医科大学中山生物公司生产的乙肝五项试剂及阿尔法公司生产的Pre-S1检测试剂盒，采用ELISA法并严格按试剂说明书要求操作.1.2.2 HBV DNA定量检测 试剂盒由中山医科大学达安基因诊断中心提供，引物序列为:P1:5‘ATCCTGCTGCTAT GCCTCATCTT3’(23 bp)，P2:5‘ACAGTGGGGGAAA GCCCTACGAA3’(23 bp):荧光探针序列为:5’TGGCTAGT TTACTAGTGCCATTTG3’(25 bp).HBV DNA的标准由中山医科大学达安基因诊断中心提供.严格按试剂盒说明书要求操作，HBV DNA定量使用美国ABI公司PE5700自动荧光PCR仪.2 结果2.1 乙肝六项检测结果51例乙肝产妇血清HBV(＋)者51例，母乳为31例，脐血32例.与对照组相比均有非常显著差异(P<0.01)，对照组无1例HBV阳性.2.2 各项乙肝指标检测结果51例母血清、脐血和乳汁中，HBsAg最高，HBeAb最低(表1).表1 母血清HBV指标与脐血和乳汁中的HBV指标比较
HBV
血清
脐血
乳汁
n
%
n
%
n
%
HBsAg
51
100
32
62.7
31 6
0.8
HBsAb
0
0
0
0.0
0
0.0
HBeAg
34
66.7
27
79.4
28
82.3
HBeAb
11
21.6
5
45.4
4
36.4
HBcAb
46
90.2
27
58.7
25
54.3
Pre-S1
31
60.8
17
54.8
18
58.1
2.3 母血清中各种乙肝模型与配对脐血和母乳的HBV DNA定量结果比较，其中HBsAg、HBeAg、HBcAb、Pre-S1模型最高，HBsAg、HBcAb模型最低(表2). 表2 各种乙肝模型HBV DNA检测脐血、母乳的结果比较
HBV
n
HBV
DNA
脐血
%
母乳
%
HBsAg
2
1
50.0
1
50.0
HBsAg、HBeAg、HBcAb
10
7
70.0
6
60.0
HBsAg HBeAb、HBcAb
4
2
50.0
1
25.0
HBsAg、HBeAg
3
2
66.7
2
66.7
HBsAg、HBcAb
1
0
0.0
0
0.0
HBsAg、HBeAg、HBcAb、Pre-S1
21
16
76.2
17
81.0
HBsAg、HBeAb、HBcAb、Pre-S1
7
3
42.9
3
42.9
HBsAg、HBcAb、Pre-S1
3
1
33.3
1
33.3
合计
51
32
62.7
31
60.8
3 讨论乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒感染引起的，新生儿乙型肝炎病毒感染的发生率由很多因素决定，主要是母婴传播.产妇病毒携带者传播给胎儿的途径有三种可能:(1)经胎盘传播;(2)分娩时由母血传播或胎儿吞咽病毒污染的羊水而受感染;(3)产后与产母生活上的密切接触，如通过唾液、乳汁、汗液、大小便等.我国每年约有150万乙肝病毒携带者分娩，约有近100万新生婴儿被感染.婴幼儿至青年期病毒常处于免疫耐受的高复制期，血清病毒长期稳定在一个较高水平，国外一些学者认为许多慢性HBV感染缺乏自发性病毒清除，故可以是终生感染[2].我国的慢性HBV携带主要是由于婴幼儿期感染建立的免疫耐受性.孕妇体内乙肝病毒的感染状态直接决定了母婴垂直传播的发生率[3].由于新生儿接种乙肝疫苗可有效阻断HBV的产前和产后传播.但对宫内传播的作用较少，宫内传播的相关因素及其防御的指标已成为临床监测的重要依据. 乙肝病毒可通过胎盘屏障引起胎儿宫内感染.脐血HBV抗原标志物阳性则表示可能HBV宫内感染[4].HBV的胎盘传播是非常活跃的.Sharma et al[5]报道HBV的胎盘传播率随产妇HBV的复制活跃程度不同而不同，产妇单纯HBsAg阳性其婴儿受感染率较低，约为50-60%，如合并有HBeAg阳性或HBcAb阳性则胎盘传播率显著上升，可达88-90%.本研究结果表明，在51例HBsAg阳性产妇的新生儿脐血中HBsAg的检出率为62.7%，HBeAg的检出率为79.4%，HBeAb的检出率为45.4%，HBcAb的检出率为58.7%，Pre-S1的检出率为54.8%，与配对母血比较无显著性差异.51例乙肝产妇有32例脐血HBV DNA阳性检出率为62.7%;说明产妇HBV标志物阳性与脐血中的HBV标志物以及HBV DNA的检出率呈高度的一致性，而对照组无1例感染，说明HBV DNA阳性产妇宫内感染机率明显增高，感染性增强.HBV感染的产妇，其胎儿先天异常或产死的危险性显著增加，妊娠可加剧产妇肝炎的发展.如产妇血HBV DNA反复多次检测为阳性且肝功能亦有明显改变者，应酌情建议终止妊娠. 乙肝病毒携带者母乳传播问题一直是医务人员比较关注的重点问题之一.关于乙肝病毒标志物阳性及HBV DNA阳性产妇能否进行母乳喂养，国际上是一个有争议的问题.本研究表明51例乙肝产妇，在乳汁中六种标志物的检出率分别为HBsAg的检出率为60.8%，HBeAg的检出率为82.3%，HBeAb的检出率为36.4%，HBcAb的检出率为54.3%，Pre-S1的检出率为58.1%.其乳汁中HBV DNA阳性检出率为60.8%，说明其传染性强，不宜作母乳喂养.Gupta et al[6]报道婴儿在出生头1 a内HBV感染的比率与其HBV复制的活跃程度成正比关系.如母亲仅HBsAg阳性则婴儿感染率为17%，如为HBeAb阳性，婴儿感染率为9%，如为HBeAg阳性则1 a后婴儿约有73%受感染.虽然纯母乳喂养是目前被视为婴儿最理想的的天然食品，应大力提倡纯母乳喂养.而产妇明显存在HBV感染，无论何种血清学模型，乳汁是否安全，需检测乳汁中的HBV DNA，已证实能通过喂哺途径传播给婴儿时，为了儿童健康，对于HBV复制活跃的母亲应及时阻止这种传播途径，终止母乳喂养而改为人工喂养. 近年来，HBV Pre-S1蛋白的研究较多，备受人们的重视，认为HBV Pre-S1蛋白与HBV DNA，HBeAg，肝脏损害机制等都有极其密切的关系.HBV病毒基因组负链含有4个主要开放读码框架，分别命名为S、C、P、X基因区，HBV Pre-S1蛋白属S基因区的一部分，位于病毒颗粒表面具有高度免疫原性[7].Neurath et al[8]认为HBV Pre-S1蛋白和HBV复制密切相关，可作为HBV复制和活动性的指标.本研究中51例乙肝产妇脐血和母乳中Pre-S1的检出率分别为54.8%和58.1%与阴性组比较有非常显著性差异(P<0.01)，同时，我们也可发现在“大三阳”与HBsAg、HBeAg、HBcAb、Pre-S1两种模型中脐血和母乳HBV DNA的阳性率明显高于其他模式.乙肝孕妇中存在HBeAg、Pre-S1是病毒复制的指标，HBV DNA从基因定量水平进一步证实了HBeAg、Pre-S1二种标志物是反映乙肝病毒复制的良好指标.HBV Pre-S1蛋白作为HBV
HBV DNA及乙肝标志物检测乙肝产妇脐血和乳汁的应用分析
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