撰稿 | 王潘攀 常德市第一中医医院 审稿 | 徐奕胜 赣南医学院第二附属医院 【前言】在检验的日常工作中，我们时常会遇到检验结果与临床诊断不相符事情，是检验科做错了，还是临床诊断错了，亦或是疾病的不典型表现所致？以近期遇到的一例不典型的传染性单核细胞增多症进行分析思考。【案例经过】某日接到住院部送检的血涂片检查，患儿，男，6岁，临床诊断：急性化脓性扁桃体炎。血常规结果如图1，WBC 13.6×109/L，淋巴细胞比率52.2%，中性粒细胞比率42.0%，单核细胞比率4.8%，嗜酸性粒细胞比率0.3%，嗜碱性粒细胞比率0.7%，RBC 4.4×1012/L，HGB 113g/L，MCV 80.7fL，PLT 257×109/L。（图1）行染色、镜检，易见异型淋巴细胞，胞体较大，大于周边4个红细胞体积，胞浆丰富，染色为淡蓝色，有透明感，边缘处着色较深（裙边现象），血涂片提示见异型淋巴细胞8%，如图2、3。（图2）（图3）看到异型淋巴8%，心想会是传染性单核细胞增多症吗？可本例患儿异型淋巴比例并未达到标准的10%啊？莫非真的是急性化脓性扁桃体炎？于是查阅患儿的电子病历信息。【病例特点】患儿男，6岁，体温37.7℃，脉搏呼吸血压正常，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。口唇红润，咽部充血，扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点，以“急性化脓性扁桃体炎”收治入院。由于刚入院不久，所能查阅的信息非常有限，既然血涂片可检见8%异型淋巴细胞，说明传单的可能性还是有的，只能继续追踪患儿相关报告。【实验室检查】间隔2天后，查到患儿有EB病毒抗体检测，EB病毒衣壳抗原IgG阳性，EB病毒衣壳抗原IgM阳性，如图4。（图4）隔天查询病历发现此时患儿已有淋巴结肿大、肝脾大、眼红症状，临床根据异型淋巴细胞8%及EB病毒抗体检查、临床症状，予纠正诊断确定为传染性单核细胞增多症，如图5。（图5）最后，EB病毒DNA结果5.91+10E4（参考值<10E3），也即是59100拷贝/mL（参考值小于1000拷贝/mL）,如图6。（图6）【案例分析】传染性单核细胞增多(infec-tious mononucleosis，IM)是由EB病毒(Epstein-Barrvirus，EBV)所致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为特征。但由于其症状、体征的多样化及不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断、治疗带来一定的困难。本案例中患儿入院前仅有咽部充血，扁桃体肿大，未见淋巴结肿大、肝脾大，体温也仅为低热，可以说要想与传染性单核细胞增多症（IM）联系起来，还真是比较难。但实验室外周血检查却提前发现较高比例的异型淋巴细胞，说明细胞形态学检查在疾病的鉴别诊断中有着重要的作用。本例患儿升高的主要为EB病毒衣壳抗原IgG（VCA-IgG）和EB病毒衣壳抗原IgM（VCA-IgM），两项指标在EB病毒感染血清学移行变化中都为早期升高的主要指标（如图7）。VCA-IgM可维持4～8周，最长可达3个月；VCA-IgG可终生存在。故VCA-IgM阳性是新近EBV感染的标志。（图7）传单虽为自限性疾病，预后大多良好，但若诊疗不及时，由传单引发的并发症也是不容小觑。患儿入院时症状不典型，后期出现典型临床症状如淋巴结开始肿大（入院时并未触及），通过各项检测均提示传单，临床予以纠正诊断。后续追踪发现通过对症治疗，患儿康复出院。另外，本案例中患儿首诊血常规可见8%异型淋巴细胞，虽未达到传单的诊断标准（10%），但我们也在报告中提示了临床考虑传单可能性，主要出于患儿可能处在传单的早期，异型淋巴细胞比率尚未完全升高。【总结】因传染性单核细胞增多症同样可以出现以扁桃体充血，肿大，陷窝出现白色渗出物等临床表现，常常与化脓性扁桃体炎（或上呼吸道感染）难以鉴别，在血常规结果中出现淋巴细胞的增多时，尽管有时患儿症状不是非常典型时，临床应考虑与传染性单核细胞增多症进行鉴别诊断。【参考文献】[1]王卫平,孙锟,常立文.儿科学第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:176-178[2]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学第8版[M].北京,人民卫生出版社,2015:916-919END （责任编辑：labwebx）
