一例乳糜样积液的鉴定及延伸

作者 | 唐露平单位 | 岳阳市二人民医院检验科3月5日笔者上班时接到肾内科医生的求助电话，有份乳糜样胸水看是否可以进行脂肪染色，以鉴别是否为真性乳糜积液？1乳糜定性试验鉴定乳糜样积液，通常采用最为经典的乳糜定性试验。首先需将乳糜样积液用乙醚进行萃取，取乙醚层萃取液，加入苏丹Ⅲ染液湿片染色，并显微镜下观察，若发现有染成橘红色的脂肪滴，即判定为乳糜定性试验阳性。那么在没有乙醚的情况下该怎么办呢？可以采用超高速离心的方法分离标本（12000转离心10分钟），吸取上层乳糜液（图1）进行苏丹Ⅲ染色，实验效果较用乙醚处理更易观察。结果如下图2：图1左为乳糜样积液，右图为超高速离心后的乳糜层图2 苏丹Ⅲ染色阳性（橘红色脂肪球）2 除了苏丹Ⅲ染色进行定性之外，还有其他方法可以鉴定乳糜样标本吗？第5版《临床检验基础》（见图3）上有提到积液中甘油三脂及胆固醇的含量有助于鉴别真假性乳糜积液，取一小管标本普通离心后上生化仪进行脂质含量常规检测，同时进行血清血脂检测，其结果见表1。图3 真性与假性乳糜性积液的鉴别表1 血清与乳糜性积液的脂类结果比较血清积液TG1.40mmol/L2.27mmol/LTCHO4.89mmol/L0.83mmol/LHDL1.11mmol/0.21mmol/LDL3.03mmol/0.44mmol/根据表1中的检测结果，本标本中乳糜样积液的甘油三脂＞1.26mmol/L，高于血清甘油三酯含量，且胆固醇含量低于血清，确定为真性乳糜性积液。随后我们将积液乳糜定性试验及脂类定量结果医生进行了沟通，结合积液常规结果（WBC1024X10^6/L，分类已淋巴细胞为主），我们判断为真性乳糜积液。两天之后，医生告诉我们该患者积液的微生物培养结果为阴性，且外送的病原微生物NGS测序结果都为阴性，符合真性乳糜胸水，下一步建议患者做淋巴管造影和PET-CT，以观察确定淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位及确定病因。遗憾的是该患者拒绝做进一步检查，病因尚未明确，经静脉高营养保守治疗，待病情稍有好转后患者就办理了出院。3什么叫乳糜胸？由于各种原因流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内称为乳糜胸。乳糜胸的发生与胸导管损伤或闭塞有关。乳糜性胸腔积液无味、呈碱性、非炎性、抑菌，主要由脂肪、胆固醇、电解质、蛋白质（包括较多的免疫球蛋白、白蛋白）、糖和丰富的淋巴细胞（主要为T淋巴细胞）组成。静置后可分为3层，上层为包含乳糜颗粒的奶油样物，中间层为乳糜块，下层为细胞层（主要为淋巴细胞）。常见的典型乳糜为乳白色（离心后仍不透明），也可为浆液性（营养不良或禁食者，胸腔积液甘油三酯含量可不高，外观可不呈乳白色）或血性浆液性，极少数病例为血性。4乳糜性胸腔积液须与脓胸及假性乳糜性胸腔积液的鉴别脓胸主要由大量白细胞组成，离心后上清液清亮，结合病史不难鉴别；假性乳糜胸指长时间（数月甚至数年）的胸腔积液，尤其是纤维变性胸膜炎，主要发生于结核胸膜炎及慢性风湿性胸膜炎，其主要成分为大量胆固醇，甘油三酯也可升高，但其胸腔积液胆固醇与血清胆固醇的比值＞1，而乳糜胸患者其比值＜1，镜检可见大量胆固醇结晶，可资鉴别。5确定乳糜性积液所需做的检查有哪些？1  实验室检查外观检查：抽出胸腔积液为乳白色或浆液血性液体，静置后分3层：上层为脂肪，中间层为白色液体，底层为细胞沉淀。胸腔积液常规：比重＞1.012，碱性，细胞数＞500/mm3，细胞分类以淋巴细胞为主，涂片可见脂肪球。乙醚试验：胸腔积液内加入强碱或乙醚等有机溶剂，摇匀后见液体变清亮。苏丹Ⅲ染色：可见染成红色的游离脂肪球。提示为乳糜性积液。积液脂质测定：甘油三脂＞1.26mmol/L且胆固醇含量低于血清，确定为真性乳糜性积液；＜0.57mmol/L基本可排除乳糜性积液，0.57～1.26mmol/L时，需要结合病史及脂蛋白电泳等协助明确诊断。脂蛋白电泳:可见乳糜微粒带出现，该检查也可确诊乳糜性积液。2  淋巴管造影术在X线透视下进行淋巴管造影，将造影剂经下肢淋巴管注入，可发现淋巴管、胸导管阻塞和破裂部位，观察淋巴管有无畸形、扩张、变细扭曲及造影剂外漏，24小时后了解淋巴结病变部位。核素淋巴显像可以显示淋巴回流受阻的情况。3  胸部CT可发现后纵隔增宽及肿大的纵隔内淋巴结等，帮助确立病因、创伤部位。6总结真假性乳糜积液的鉴定积极重要，在无脂蛋白电泳的情况下，建议结合常规检查结果、乳糜定性试验（苏丹Ⅲ染色）及积液脂类定量检测结果综合分析以帮助鉴别。【参考文献】[1]第5版《临床检验基础》教材[2]刘金荣，赵顺英 .沈文彬，等乳糜性胸腔积液诊断及处理［J］ .中国实用儿科杂志,2017,32（3）:186-190[3]李鸣凤，田万管，孟庆义 等  肾病综合征合并假性乳糜性胸腹腔积液误诊一例及文献复习［J］，临床误诊误治.2016,29（10）:57-60.[4]牛玲莉，邱丽，阳茂丹 等 胸腔积液乳糜定性试验在胸外科术后的诊断价值与影响因素［J］ 中国胸心血管外科临床杂志 2021.3.12END
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