一例双克隆多发性骨髓瘤的诊断

陈湘磊 | 潍坊市益都中心医院血液科孟庆涛 | 潍坊市益都中心医院检验科前   言多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞的恶性肿瘤。以血清和/或尿液免疫固定电泳发现单克隆免疫球蛋白为特征。常因“腰痛”等非特异性症状就诊于骨科、疼痛科等专科。在生化检查普及的今天，如发现异常升高的球蛋白、白/球比下降，则其诊断多不会延误。但若球蛋白不升高且早期影像学检查不具备多发性骨髓瘤骨病的典型特征时，则有延误诊断的可能。我们诊断一例球蛋白不升高、早期MRI检查无特征性改变且较为少见的双克隆性多发性骨髓瘤。现汇报如下。案例经过患者为67岁女性，以“腰痛1年余，加重伴左下肢疼痛1月”来诊。查体：双侧颈部、锁骨上等浅表淋巴结不大，肝脾肋下未触及。查白蛋白49.5 （35-55
g/L），球蛋白 19.4
g/L，白球比 2.6
↑ （1.5-2.5），β2微球蛋白1.46 （1.00-3.00
mg/L），免疫球蛋白κ轻链1.63 ↓（2-4.4
g/L），免疫球蛋白λ轻链0.69 ↓（1.1-2.4
g/L），κ/λ比值2.36 1.35-2.65，IgG
6.05 ↓（7-16
g/L），IgA
0.37 ↓（0.7-4
g/L），IgM
0.11 ↓（0.4-2.3
g/L）。血清琼脂糖免疫固定电泳：GAM泳道发现沉淀条带，κ泳道发现两条沉淀条带，免疫球蛋白类型为GAM-κ伴κ游离轻链型。血清毛细管免疫分型：IgG-κ阳性。因腰痛多次行腰椎MR检查。2021/4/23腰椎MR：考虑腰椎退行性变。2021/7/21再次行腰检MR检查考虑腰椎骨质疏松并退行性改变。2022/5/16行脊柱MR检查：胸腰椎、骶椎多发椎体及附件骨质破坏，考虑骨转移瘤可能。2022/5/18行PET/CT检查，右侧肱骨上段、右侧肩胛骨、胸骨、双侧多条肋骨、颈胸腰骶多个椎体及髂骨多发骨质密度异常改变，部分合并软组织肿块，代谢不同程度增高，SUVmax
4.5-10.9，考虑多发性骨髓瘤可能性大。血髓象检查：骨髓增生活跃，浆细胞比例约占27.0%，倾向于MM，请结合临床及免疫固定电泳、流式细胞免疫分型等其他检查。骨髓免疫分型检查：骨髓中可见单克隆增生的浆细胞，约占有核细胞的10.38%，考虑浆细胞骨髓瘤，请结合临床、形态学及免疫固定电泳等检查。骨髓病理：浆细胞骨髓瘤（肿瘤约占80%）。骨髓染色体G显带：45,XX,del(13)(q12q14),-14,add(14)(q32)[2]/46,XX[7]。经CD138富集后行MM相关FISH检查：1q21：2%阳性（1%±0.5%），RB1：8.5%阳性（4%±0.5%），D13S319：10.5%阳性（4%±0.5%），P53：10%阳性（8.5%±0.5%）。诊断：多发性骨髓瘤（IgG-κ、游离κ双克隆型，DS
Ⅱ期A组，ISS
Ⅰ期，2018mSMART高危组，1q21
gain+17p-双打击）案例分析多发性骨髓瘤骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。骨痛是最常见也是患者就医的主要原因之一，以腰骶部位的疼痛最为常见。MRI检查能发现MM的骨髓浸润，尤其是脊椎骨部位。但MRI主要反映的是骨髓瘤细胞的骨髓浸润，并不是直接发现骨质破坏。实验室检查可发现球蛋白升高、白/球比下降，进一步的血清免疫固定电泳检查发现单克隆性免疫球蛋白，最终经骨髓检查可以诊断多发性骨髓瘤。MM根据血清、尿液等免疫固定电泳检查，可以分为IgG型，IgA型，IgM型，IgD型，IgE型，轻链型，双克隆型，不分泌型。双克隆MM定义为同时并存两种不同的M蛋白组分。这两种不同的M蛋白组分可以来自同一个浆细胞克隆，也可能是两个不同的浆细胞克隆。两种M蛋白组分以何种形式出现无规律可言。以下多种组合方式均有病例报道：双重链和双轻链组合，重链相同轻链不同，重链不同轻链相同，完整免疫球蛋白+游离轻链组合等。预后上，多项研究均认为无论以何种方案治疗，双克隆型MM在治疗反应及生存分析方面与单克隆型MM无显著差异[1]。但也有个别研究认为双克隆型MM早期疗效不佳，并有一定比例的患者发生早期死亡[2]。由于双克隆型MM发病率低，大部分报道为有限的病例系列报道，有必要多中心合作进一步研究其预后及影响因素。多数MM患者初诊时已存在骨损害，骨病变好发于富含红骨髓的部位，其中最常见累及的部位为脊柱、肋骨及颅骨。根据X线、CT表现常分为溶骨型、骨质疏松型及兼具上述两种病变特点的混合型。MRI检查可评估骨髓中骨髓瘤细胞的浸润程度。但早期MM患者其骨病变可表现为正常型。因骨髓中骨髓瘤细胞数量少，MRI上各序列其骨髓信号可正常，因无骨质破坏，X线及CT检查可无异常[3]。该患者多次因腰痛就诊，因治疗效果不佳，多次行MR检查，但均无特征性改变，其退变、骨质疏松等异常也符合其年龄改变，因此未能及时转到多发性骨髓的诊治轨道上来。但其骨痛症状难以缓解，此时是否应该考虑行血清免疫固定电泳检查？
值得深思。总   结多发性骨髓瘤发病率在血液系统肿瘤中占第2位。“腰痛”是最常见的临床症状之一，中位发病年龄在66岁，40岁以下患者罕见，骨科、疼痛科往往是首诊科室，但这一年龄段也常常因老龄、骨质疏松、骨关节疾病等因素引起腰痛。部分早期多发性骨髓瘤虽有腰痛，但X线、CT、MRI在早期却无特异性表现，短时间内多次复查既加重患者经济负担，同样也不能避免漏诊。建议对这一类型的患者常规开展血清免疫固定电泳检查，既减轻患者经济负担，也有助于多发性骨髓瘤的尽早诊断。参考文献[1] Jurczyszyn A, Gozzetti A,
Gdula-Argasińska J, et al. Similar survival outcomes in patients
with biclonal versus monoclonal myeloma: a multi-institutional
matched case-control study[J/OL]. Annals of Hematology, 2017, 96(10):
1693-1698. DOI:10.1007/s00277-017-3084-9.[2] 杨强,侯健,陈文明,等.双克隆免疫球蛋白多发性骨髓瘤六例报告并文献复习[J].中华血液学杂志,
2016, 37(7): 614-616.[3] 彭贵娟,梁宏.
PET/CT在多发性骨髓瘤中的临床应用价值[J].中华核医学与分子影像杂志,
2016, 36(3): 276-280.END
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