一例特殊系统性红斑狼疮的诊断历程

前言也许患者不能理解，医疗工作真的不容易，疾病非常复杂，有时候超出人们想象，只能“偶尔治愈”。这位患者虽然被诊断为“系统性红斑狼疮”，但是医生认为有些牵强。案例经过一天上午，我在血常规岗位发现了这样一份结果：图1患者血常规结果LIS中患者信息：男，62岁，消化不良，气管炎。可是结果显示血小板明显减少加上中度贫血，这与诊断不相符啊。我先用血常规标本推了血涂片，趁着染色时间就到门诊大厅找到了这位患者。患者介绍了自己的情况：农民，平时身体很好，劳动能力强。半个月前患重感冒，曾发热到40℃，经过村医治疗已好转，但近几天胃口又不太好，因此才来医院看病。我问：“皮肤有没有出血点？”患者伸出胳膊说：“有啊，从昨天开始右臂上有一片青紫，两条腿上也有”。我又问：“牙龈有出血吗？”患者说：“有，也是从昨天开始，嘴里总是渗出血丝。”其它部位没有出血倾向。看来结果符合病情，而且从血涂片上未发现血小板聚集，重新采血后结果与之前一致，报告可以审核。患者同时还做了肝、肾功能检查。图2患者肝、肾功能结果当天，患者住进了普内科病房。在普内科又做了一些检查和检验：胃部B超、泌尿系统B超、尿常规、便常规、血涂片、网织红细胞计数、血沉、coombs实验、凝血功能、心肌酶谱、24小时尿蛋白定量、肌酐清除率、免疫球蛋白、铁五项、血糖、电解质、血气、叶酸组合、甲状腺功能、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、血小板抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、自身免疫性肝病五项、乙肝五项、丙肝抗体、流行性出血热抗体、不规则抗体、梅毒抗体、HIV抗体、骨髓形态学、糖原染色、铁染色、血液肿瘤免疫分型、骨髓染色体核型分析、高敏PNH克隆、抗肾小球基底膜抗体、血清免疫固定电泳和尿本周蛋白电泳。其中阳性项目如下：图3患者血沉结果图4患者尿常规结果图5患者24小时尿蛋白定量和肌酐清除率结果图6患者免疫球蛋白结果图7患者抗核抗体谱结果图8患者抗核抗体谱结果图9患者抗心磷脂抗体结果图10患者抗中性粒细胞胞浆抗体结果图11患者血型和不规则抗体结果图12患者骨髓形态学诊断意见其它项目均呈阴性。患者虽然有皮肤、牙龈出血，但凝血功能正常，胃部B超、泌尿系统B超和其它部位体格检查无异常，精神和饮食也正常。案例分析这位患者该怎样考虑诊断呢？下面是基本思路，但这些检查项目需要结合患者的症状、体征、病史等才有意义。 中度贫血①缺铁性贫血？经血常规、血涂片和铁五项检查，排除。②巨幼细胞性贫血？叶酸组合阴性，结合血常规可排除。③白血病？经骨髓形态学检查、糖原染色、铁染色、血液肿瘤免疫分型、骨髓染色体核型分析可排除急性白血病，慢性待排除。④溶血性贫血？红细胞形态、网织红细胞计数、间接胆红素正常，高敏PNH克隆检测阴性，结合症状可排除溶血性贫血。 血小板明显减低①原发性血小板减少？本病有骨髓巨核细胞正常或增多伴成熟障碍，血小板抗体多呈阳性。考虑可疑，但血小板抗体阴性。②继发性血小板减少？某些药物如奎尼丁、氯噻嗪类、磺胺等可引起，但患者无相关用药史，可排除。感染导致血小板减少的特点是：血小板在感染初期或急性期减少，随病情好转而增高，根据实际情况可排除。浆细胞病、骨髓增生异常、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、恶性血液病、肝病、脾亢等也可引起，经免疫学检查，抗核小体抗体阳性，抗核抗体抗Hep-2细胞阳性，抗核抗体抗猴肝细胞阳性，抗心磷脂抗体IgG阳性，不规则抗体阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，免疫球蛋白IgG增高，C3、C4降低。这些结果最终指向系统性红斑狼疮（systemiclupus erythematosus , SLE）。 肾功能异常和低蛋白血症。抗肾小球基底膜抗体阴性结合症状可排除肾小球肾炎，血清免疫固定电泳和尿本周蛋白电泳均阴性，可排除多发性骨髓瘤。如果确诊SLE，就可认为存在狼疮性肾炎导致白蛋白丢失，与其它症状体征合并为“一元论”。总结系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的弥漫性结缔组织病，可造成多系统损害，血清中可出现以抗核抗体为主的多种自身抗体，病因不明。SLE多发于育龄女性,国内报道的发病率是70/10万，但女性发病率达112/10万。随着社会老龄化程度加重，60岁以上人群发病率逐渐增高[1-2]。为什么医生认为本例患者确诊SLE有点儿勉强呢？SLE的特点是起病隐匿，临床表现多样化，缺乏特异性，尤其老年患者和症状不典型者对早期诊断存在极大挑战[3]。SLE没有诊断的“金标准”，甚至没有“诊断标准”的说法，而称为“分类标准”。自1971年美国风湿病学会（ACR）发布SLE分类标准开始，这个标准被不断修订和更新，目的是追求诊断的敏感性和特异性双赢[4]。所有版本的分类标准都包括临床和免疫学两个部分，只是内容略有不同。以2009年版本为例：确诊SLE需满足以上4项，并至少包括1个临床指标和1个免疫学指标；或肾活检证实狼疮性肾炎，同时抗核抗体阳性或抗dsDNA抗体阳性[5]。本例患者满足临床标准的第7和11条，免疫学标准的第1、4、5条，可以凑够判断标准。但是经治医生认为：按《内科学》记载，在SLE患者中，80%以上有皮肤损害，90%以上累及关节，1/3以上有浆膜炎等等，此患者身上却不具备这些典型临床症状，确诊指标全部来自检验结果（可见医学检验的重要性啦）。唯一可以肯定的是患者的免疫稳态被破坏，自体免疫应答呈现出高度兴奋状态并产生多种自身抗体，确定存在自身免疫性疾病。参考文献[1]王苏丽，吕良敬.不容忽视的老年系统性红斑狼疮[J].老年医学与保健,2019, 25(1): 1-2.[2]鲍春德，吕良敬.老年系统性红斑狼疮诊治进展[J].实用老年医学,2008,22(1): 17-20.[3]沈思钰，朱培元，傅晓东.系统性红斑狼疮诊断标准的探讨与分析[J].中国医师杂志,2016, 18(2): 317-320.[4]杨旭燕.系统性红斑狼疮的“早期诊断”与“达标治疗”[J].浙江医学,2019, 41(6): 510-512.[5]郭桂梅，何威逊.系统性红斑狼疮诊断标准和治疗进展[J].中华实用儿科临床杂志,2015, 30(13): 978-982.
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