刘小柳 深圳市罗湖人民医院检验科
【前言】
生化实验室的高老师正对一个检验结果疑惑不解，他是科室资深的老师了，见他都犹疑不决，我们都赶紧去瞅瞅啥结果，原来病人的胰岛素和血糖值均在30分钟和120分钟出现高值，线性是波浪形，和往常病人做的单个高峰相形不太一样，且病人的血液标本、检测试剂，仪器质控都是在保质期，护士也是严格按照胰岛素释放试验的时间点抽取的血液，病人的“血糖和糖耐量-胰岛素释放”释放试验和ACTH的结果如下：
表1、血糖和糖耐量胰岛素释放结果
病人的肾上腺皮质激素结果显示正常的，对血糖和胰岛素的结果甚是疑惑，致电沟通临床医生。
【案例讨论】
临床医生首先打开该病人的电子病历，为我们解惑：
曾XX女士,41岁，无明显诱因自觉头晕，与体位改变明显，全身乏力，持续性耳鸣，头目不清，颈部酸痛，左手指麻木，无耳聋，无明显胸闷心慌，无恶心呕吐，无视网模糊，稍咳嗽，咯灰色粘痰，不易咯出，无发热、恶寒，无腹痛、腹胀、腹泻，无上下肢浮肿，无晕厥、失语等，口干口苦，纳可，二便尚调，睡眠不佳，半年来体重明显增加23kg。
既往子宫肌瘤病史，月经史15-40岁，有地中海贫血家族史，否认高血压病、糖尿病、冠心病、甲亢等病史，否认外伤、输血、中毒病史，自述不明原因全身布满瘙痒性皮疹。
辅助检查：入院指尖血糖7.6mmol/L，血常规：NEU%:77%，CRP、凝血功能、肾功、心酶正常，空腹葡糖糖：7.45mmol/L，糖化血红蛋白：6.8%。
医生说之所以会出现这样的情况，可能是病人做糖耐量试验前两天服用格华止（盐酸二甲双胍片），本品与胰岛素合用，空腹状态下口服盐酸二甲双胍0.5g的绝对生物利用度为50％～60％，降低胰岛素抵抗，可增加胰岛素的降血糖作用，根据文献[1]显示第一时相的峰值是由于自身分泌的胰岛素中含大量无降糖作用的胰岛素原，该病人胰岛第一分泌时相过度代偿，30min胰岛素形成假性峰值而导致血糖增高；该病人是有较轻胰岛素分泌功能缺陷伴胰岛素抵抗的个体[2]，胰岛素在第二分泌时相形成正常峰值（2h胰岛素是真正的胰岛素分泌峰值），该病人自身分泌的胰岛素峰值在2h,血糖在2h出现峰值，但是从8.9mol/L—7.9 mol/L已经呈现下降趋势。
临床医生补充到，该病人最终西医诊断：椎-基底动脉供血不足、颈椎病（混合型）、急性上呼吸道感染、高低密度脂蛋白胆固醇血症、甲状腺结节、肥胖症、乳腺增生、地中海贫血，临床上称之为“代谢综合征”， 代谢综合征紊乱造成的胰岛素抵抗也会影响糖耐量的异常结果，但是临床上还没有具体相关的研究的证明，还在研究进展中。
【总结】
在临床上，胰岛功能检测有助于了解胰岛B细胞的贮备功能，是诊断糖尿病和区分糖尿病类型以及决定治疗方案最可靠的方法，血浆葡糖糖浓度是调节胰岛素分泌的主要原因，摄入葡萄糖后血糖升高，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素量增加，胰岛内B细胞对静脉口服葡萄糖后浓度增高的刺激反应呈双相性的。
第一时相是快速分泌相，门静脉血浆中胰岛素在2-5min内即达到最高值，图像是以速率敏感短暂胰岛素释放为特征，呈尖锐高峰曲线，反映B细胞贮存颗粒中胰岛素的分泌，与糖耐量有一定关系；第二是延迟缓慢相，1～2h后有缓慢的输出, 反应新胰岛素的合成和胰岛素原分泌的时期。
最新研究，胰岛素分泌不仅出现第一二时相，且出现了第三时相，一种说法是认为第三时相是抑制效应的初始或驱动作用的衰退，即在第二时相胰岛素分泌进行性增多的持续刺激下，时间依赖性胰岛素释放增加，反映了葡萄糖和其它促分泌素有放大各自信号的性能，称为时间依赖性强化。自1.5～3小时起，第三时相胰岛素开始，以自发性分泌下降到峰值15％～25％为特征，持续超过48小时。
另一种说法是第三时相是一种代谢性反馈抑制，因本身分泌能产生一种抑制分泌的环行通路，如胰岛素分泌需要钙离子，而接触葡萄糖后钙贮存及对细胞钙的敏感性下降，故第三时相胰岛素分泌反映了钙通道活性或钙在B细胞间隙的再分布改变，造成一种对各种促分泌素反应的反馈抑制现象，它是发生在胰岛素释放机制中的一种现象，与胰岛素生成无关，它反映B细胞恢复敏感阈值降低到代谢性反馈抑制。
当然，胰岛素的分泌时相的研究将会在临床上一直求索。
【经典箴言】
作为一名检验人员，我们的临床知识相当欠缺，必须谦虚学习且和临床多沟通，因为学习就像登山，只有坚持不懈的人才能到达顶峰，才能观赏到精美绝伦的风景。
【参考文献】
[1]郭永铁,双峰型胰岛素释放曲线的初步分析[J].国际放射医学核医学杂志,2010,(6):359-362.
[2]贾伟.陆俊茜,新诊断2型糖尿病患者一相胰岛素分泌和胰岛素敏感性评估.中华内分泌代谢杂志2007年4月第23卷第2期.
[3]杜玉名,尹洪君,瑞格列奈与二甲双胍联合治疗对2型糖尿病胰岛素早期分泌时相的影响.《中国老年学杂志》 2004年第24卷第6期 512-513页
[4]马晓静,周健,贾伟平 葡萄糖耐量试验的原理及临床应用[J].《上海医学》 2009(5): 440-443.
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（责任编辑：陈雪礼）
