一例腹膜后副神经节瘤的诊治报告

刘静 | 南昌大学第二附属医院检验科周兵海 | 南昌大学第二附属医院肝胆外科王志强 | 南昌大学第二附属医院影像中心前  言副神经节瘤（Paraganglioma,PGL）亦被称为肾上腺外来源的嗜铬细胞瘤，是一种沿交感神经或副交感神经链分布的肿瘤，发病率约为0.005%~0.1%，可发生于颅底、头颈部、纵膈、腹膜后、盆腔等位置，发生于腹膜后的副神经节瘤位置隐匿，早期无症状，诊断困难[1]。本文分享一例腹膜后副神经节瘤的诊治报告。案例经过患者女性，38岁，因突发上腹部持续性疼痛伴恶心呕吐一天于2021年4月2日凌晨就诊于南昌大学第二附属医院红角洲院区急诊科，就诊时患者急性痛苦面容，查体剑突下压痛明显，伴极高血压（BP 201/113mmHg），急诊上腹部CT提示“腹膜后占位，需鉴别巨大淋巴结增生症（Castleman病）、副神经节瘤（PGL）及肝S1段原发性外生性肿瘤”（图1）。图1 腹部CT增强提示腹膜后占位当日凌晨收入肝胆外科后给予止痛、降压、降糖、能量支持等处理并稳定病情。进一步完善腹部磁共振检查，肿瘤标志物、血EB病毒及白介素-6（此两者用于辅助鉴别诊断Castleman病）、嗜铬细胞瘤相关激素等检验。主要检验结果见表1.表1 患者入院后主要检验结果磁共振检查结果：腹膜后富血供占位，考虑偏良性病变，巨大淋巴结增生症（Castleman病）可能大，请结合临床及组织学检查（图2）。图2腹部磁共振增强提示腹膜后富血供占位考虑患者NMN异常升高、EB病毒壳抗原IgG抗体阳性、白介素-6升高，进一步修正诊断为：1.腹膜后肿瘤，副神经节瘤可能性大，Castleman病不除外；2.高血压3级（继发性高血压）。经规范的术前准备及围手术期管理，肝胆外科团队为患者施行了腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术，手术过程顺利。术后病理报告示：肉眼检查结节状肿物一枚5.5cm×4.5cm×2.8cm，切面灰黄、灰红色，实性，质软；镜下见肿瘤组织呈器官样排列，胞浆丰富嗜碱性，间质血管丰富；免疫组化示瘤细胞CK(-)、Vim(-)、CD56(+)、CgA(+)、Syn(+)、S100(+)、HMB45(-)、MelanA(-)、Hepa1(-)、Gly-3(-)、Arg(-)、P53(-)、Ki-67约1%(+)；诊断为腹膜后副神经节瘤。临床案例分析副神经节瘤是起源于神经嵴细胞的神经内分泌肿瘤，根据有无因大量儿茶酚胺分泌入血导致的典型临床症状分为无功能型、亚临床型和功能型三类。无功能型腹膜后副神经节瘤缺乏典型的临床症状，患者通常因肿瘤体积增大压迫邻近脏器造成腹部不适或体检发现；亚临床型虽然具有分泌儿茶酚胺的功能，但由于分泌量小，不足以引发典型的临床症状，常在术中因为牵拉刺激肿物导致血压剧烈波动；功能型因为瘤体周期性释放儿茶酚胺入血，常表现为阵发性或持续性高血压、心悸、头痛等症状。由于其影像学表现与巨大淋巴结增生症、神经鞘瘤、节细胞神经瘤及胰腺实性假乳头状瘤等相类似[2]，因此通常需综合临床表现、影像学及检验学检查才能进一步明确性质。该患者上腹部剧烈疼痛伴恶心呕吐起病，单从症状上来看可能是肿瘤压迫周围组织引起，影像学表现与单中心型Castleman病无法区分，因此急诊入院时无法明确患者肿瘤性质。结合患者入院时合并高血压，进一步完善血儿茶酚胺类激素检测后发现NMN异常升高，因此考虑腹膜后副神经节瘤可能性大。通常，临床诊断一旦定性腹膜后副神经节瘤，术前应严格按照内分泌肿瘤规范进行围手术期管理，将血压、血糖、心率等控制在合理范围后方可进行手术切除，术后同样要检测血儿茶酚胺水平并定期复查腹部增强CT以随访是否存在转移情况。检验案例分析2020年，中华医学会内分泌学会发布了《嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗专家共识》（2020版）[3]，推荐诊断嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（pheochromocytomaand paraganglioma, PPGL）首选应用液相色谱串联质谱法（LC-MS/MS）测定血浆游离MNs或尿MNs浓度（MN及NMN合称MNs）。国内学者苏颋为等[4]研究显示，血浆NMN在130pg/mL时诊断嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma,PCC)的灵敏度和特异度分别为95.4%和90.0%，血浆MN在83pg/mL时诊断灵敏度和特异度分别为51.4%和90.0%，如果以NMN或MN单项升高3倍以上或两者均升高做判断标准则假阳性率可进一步降低。本案例中，MN轻度升高，但NMN异常升高了近35倍，结合患者肾上腺部位影像学检测未见异常，这基本可为该案例的肿物做定性诊断了。另外，MNs除了可以作为PPGL的诊断标志物外，还可以对PPGL的疗效进行监测，术后血浆MNs持续下降并维持在正常范围之内是治疗措施有效的证据（图3）。图3 患者经手术切除腹膜后副神经节瘤后，MNs进行性降低并维持在正常范围知识拓展PPGL是一种引起内分泌性高血压的少见神经内分泌肿瘤，在普通高血压门诊中患病率为0.2%~ 0.6%，儿童高血压患者中患病率为1.7%，各年龄段均可发病，发病高峰为30~ 50岁，男女发病率基本相同。PPGL包括PCC和PGL，肿瘤位于肾上腺称为PCC，位于肾上腺外则称为PGL，PCC占80%~ 85%，PGL占15%~ 20%，二者合称为PPGL[3]。PPGL主要合成和分泌儿茶酚胺，包括去甲肾上腺素（Norepinephrine,NE）、肾上腺素（Epinephrine,E）及多巴胺（Dopamine,DA），过量的儿茶酚胺会导致患者持续性或间断性的严重高血压，临床表现为典型的三联征（头痛、心悸和多汗），并造成心、脑、肾等严重并发症。PGL可起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链，也可来源于沿颈部和颅底分布的舌咽、迷走神经的副交感神经节，腹膜后副神经节瘤一般位于腹主动脉、髂总动脉、肠系膜动脉起始处或脊柱两侧，腹膜后副神经节瘤早期无症状，经B超、CT、MRI扫描可定位诊断，术前很难定性诊断。若为功能型副神经节瘤，可经检测血或尿中儿茶酚胺或其代谢产物进行定性诊断。儿茶酚胺及其中间和终末代谢产物浓度的测定是PPGL定性诊断的主要依据，包括血或尿CA原型物质NE、E、DA，中间代谢产物NMN、MN、3-MT（3-甲氧基酪胺），终末代谢产物VMA（香草扁桃酸）、HVA（高香草酸）。NMN、MN分别是NE和E的中间代谢产物，其仅在肾上腺髓质嗜铬细胞瘤或PPGL肿瘤体内代谢生成，并且以高浓度水平持续存在，半衰期长，也更加稳定，其特异度和灵敏度高，能反映PPGL肿瘤的功能状态，故成为PPGL诊断指南和共识首先被推荐的特异性标记物[3]。案例总结外周血生物标志物NMN和MN对腹膜后副神经节瘤的诊断具有高特异性和高灵敏度的优势，结合影像学方法的定位诊断能力，能为腹膜后副神经节瘤的临床治疗、疗效监测提供极具指导意义的信息。专家点评（南昌大学第二附属医院检验科王小中 主任技师、教授）PPGL的诊断及鉴别诊断临床上有帮助的典型症状为头痛、心悸、多汗（三联征），但这些神经内分泌肿瘤通常发展缓慢，很多患者早期症状不明显，往往等到出现极高血压或肿瘤压迫症状才被诊断出来，发生意外事件的风险较高，所以早期、准确的诊断对于神经内分泌肿瘤的治疗和预后具有重要意义。随着检验技术的发展，尿液和血液中儿茶酚胺的定性检测逐渐被血浆中的儿茶酚胺代谢物定量测定所代替，特别是以液相色谱作为分离手段、三重四极杆串联质谱作为检测手段的液-质联用技术成为定量检测血浆中儿茶酚胺及其代谢产物的强有力的手段。本文报道的就是一个很好的副神经节瘤实验诊断案例，通过血液定量检测游离甲氧基去甲肾上腺素第一时间精准锁定病因，再结合影像学进行病灶定位，为及早启动外科手术切除奠定坚实基础。事实上，对于有PPGL症状和体征，有PPGL家族史、既往史，有阵发性高血压发作、伴头痛、心悸、多汗三联征的群体应用液相色谱串联质谱法进行儿茶酚胺类激素的血液筛查非常有必要。参考文献[1] 高海成,肖萌萌,李文杰,张小龙,陈骏,苗成利,罗成华.原发性腹膜后副神经节瘤的临床病理特征及外科治疗.中华普通外科杂志,2020, 35(06): 446-448.[2] 石士奎.原发性腹膜后副神经节瘤的ct诊断与鉴别诊断.国际医学放射学杂志,2010, 34(3): 249-249.[3] 中华医学会内分泌学分会.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗专家共识(2020版).中华内分泌代谢杂志,2020, 36(09): 737-750.[4] 苏颋为,王卫庆,周薇薇,蒋怡然,袁文祺,唐欣,张军妮,戴蒙,宁光.血浆甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素诊断嗜铬组织来源肿瘤的意义.上海交通大学学报(医学版)2010, 30(5): 489-492.END
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