一例血常规参数“过山车”之谜

作者 | 杨俊1，林淡钰2单位 | 中山大学附属第八医院（深圳福田）（三甲）：1.检验医学部；2.神经内科前  言在临床上，随着患者的病情变化，患者的检验结果也会发生相应的改变。当我们遇到检验结果与历史结果记录相差较大时会进行怎样思考与处理呢？下面揭露一例血常规参数“过山车”之谜团。案例经过患者女，55岁,主诉反复头晕2月余。于2021年3月20日以“后循环缺血”收入我院神经内科,入院时神清。入院时检验结果未见明显异常：白细胞（WBC）5.24×109/L、红细胞（RBC）4.32×1012/L、血红蛋白（HGB）132g/L、平均红细胞体积（MCV）93.3fl、血小板（PLT）227×109/L、血浆凝血酶原时间测定（PT）12.7S、活化部分凝血活酶时间（APTT）39.1S、纤维蛋白原（FIB-C）2.79g/L。入院期间精神可，食欲睡眠可，二便正常。入院后第四天中午（3月23日）急查血常规、凝血和生化项目，其中血常规与凝血结果发生明显变化：白细胞（WBC）3.51×109/L、红细胞（RBC）1.89×1012/L、血红蛋白（HGB）60
g/L、平均红细胞体积（MCV）133.3fl、血小板（PLT）117×109/L，血浆凝血酶原时间测定（PT）18.8
S、活化部分凝血活酶时间（APTT）64.0
S,纤维蛋白原（FIB-C）1.33g/L。人工检查血常规与凝血标本均无肉眼可见凝块，血常规标本较稀，凝血标本离心后红细胞层较血浆比偏低。发现两次结果变化较大后，致电临床医生进行沟通，临床要求下午重新抽血复查，结果跟入院时相近，到底是哪里出了问题？到底是患者病情变化大，或者是临床抽错血导致，抑或是检验检测系统不稳定？案例分析1、临床案例分析患者中老年女性，反复头晕2月，偶伴胸闷、心慌，2021年3月20日入院时查体:T:36.5℃,P:94次/分，R：18次/分，BP：126/87mmHg，双侧腱反射存在对称，双侧巴氏征阳性，闭目难立征：睁眼-；闭眼+。2021年1月28日曾行颅脑横断（CT）平扫：头颅CT平扫未见异常。初步诊断为“后循环缺血可能”。鉴别诊断为“梅尼埃病”，但其无天旋地转感，无波动性听力下降，暂时排除。2021年3月23日在等待行经颅脑刺激技术（TMS）时突发心悸、大汗，双手冰凉、麻木，后出现晕厥，持续约数秒钟后缓解。急查血常规、生化肝功及凝血四项并予补液治疗及心电监护。中午接急诊检验电话报告：患者血常规HBG
60 g/L，MCV
133.3 fl，PLT
117×109/L;急诊血凝报告：PT
18.8s，APTT
64.0 s，FIB-C
1.33g/L，D-二聚体0.22μg/mL，急诊生化免疫报告：GLU
6.3 mmol/L，LDH
336.5 U/L，cTnI<0.012 ng/mL，NT-proBNP 26.9 pg/mL。检验科提示复核后结果一致。患者入院后一直用常规抗血小板药物氯吡格雷抗治疗，需排除其副作用急性消化道出血[1]。行急诊全腹部CT平扫：提示上腹部脏器未见异常，入院后患者无黑便血便，暂时排除急性消化道出血。入院时患者血常规及贫血三项（叶酸、血清铁蛋白、vitB12）均正常与现在的血常规结果提示“大细胞性贫血”不符[2]。凝血结果提示凝血因子消耗，但D-二聚体正常，不符合高凝状态的凝血因子消耗[3]。患者经补液扩容、低流量吸氧小抢救后心悸、大汗症状缓解，无头晕、乏力，面颊红润、口唇，眼睑无苍白，生命体征平稳。综合考虑急查结果与临床不符，下午再重抽血复查血常规与凝血七项。3月23日下午重抽血后检验科的结果回报：血常规与凝血项目结果均正常，与临床较相符。经与检验科沟通，3月23日中午的异常结果不排除抽血因素影响。患者入院后查动态心电图及动态血压，可暂时排除恶性心律失常或其它心源性晕厥。3月25日颅脑磁共振平扫结果提示：颅内多发缺血灶，“后循环缺血”诊断明确，3月23日突发的一过性晕厥应为“后循环缺血”急性发作，患者入院后予抗血小板聚集、稳定斑块、对症止晕、疏通血管等对症治疗，治疗后患者症状较前明显改善。2、检验案例分析三次的血常规结果与凝血四项结果分别见表1和表2表1三次血常规结果比较表2 三次凝血结果比较分析检验参数的特性,MCV在人体中是比较稳定的检验项目，在没有输血情况下，同一患者MCV前后几天变化不会太大。3月23日中午第一次血常规与凝血结果与前后两次相差如此之大，关键是红细胞平均体积（MCV）前后变化很大（93.3fl &133.3fl）。难道会抽错血吗？与当天值班护士沟通，当天中午只有该患者急查血标本，且科室同期无入住严重贫血患者，暂时可以排除抽错其他病床患者血液问题。难道是检验科检测系统不稳定导致？查看当天质控在控，系统良好，以及同期检测血常规和凝血项目均无歧义结果，把各标本重新复查，同期采集的标本复查结果均跟该标本首次检测结果一致，可以排除检测系统问题。正常人MCV是82-100fl，这标本MCV增大为133.3fl，突然产生一个猜想：难道是葡萄糖输液同侧紧急抽血引起的血液标本被稀释、红细胞被胀大导致吗？3月23日的凝血标本PT、APTT均明显延长，FIB也明显降低而凝血酶时间TT无明显变化（FIB降低在一定范围内，TT可以无明显变化），结果也符合标本被稀释现象。那如果同侧抽血被稀释，同时送检的生化结果怎么与历史结果差别不大呢?3月23日中午一起送检标本还有生化，结果见图1：图1 生化结果如果是输葡萄糖稀释引起，那么生化葡萄糖结果就会存在假性增高现象。但葡萄糖只是较前一次稍增高，浮动可接受，且其他项目变化均不大，并不像有稀释现象，肉眼观察标本压积也无明显降低。同一时间抽血送检的血常规、凝血结果均符合标本被稀释，而生化项目结果为何变化不明显？带着一连串的疑问，继续查看医嘱，及时和临床医生沟通得知：2021年3月23日中午患者有一过性晕厥，后紧急补液治疗后症状缓解。临床医嘱可见10%葡萄糖注射液申请，同时在同一时间段申请血常规，凝血以及生化急查医嘱。在医嘱后几分钟就扫管抽血送检。为防止EDTA-2K抗凝剂携带污染螯合血清钙离子，以及造成假性血清钾离子升高，枸橼酸抗凝剂影响血清钙，本院采血顺序根据《全国临床检验操作规程》第三版的抽血顺序“血培养管-无抗凝剂管（生化管）-凝血管-有抗凝剂管（血常规管）”[4]，分析可能是在患者晕厥中，临床紧急建立外周静脉血管通路，“Y”字型的静脉血管通路，临床在严格执行先采集血液标本再推注10%的葡萄糖注射液，“Y”字型静脉血管通路有两个头，在紧急抢救中不排除未完全抽完血液时不经意同步推注了10%的葡萄糖注射液，第一管生化血未混有葡萄糖注射液，生化结果无明显变化，第二和第三管凝血和血常规标本混有葡萄糖注射液，导致了血常规和凝血结果变化大。假设标本真的被稀释，根据生理学内容5%的葡萄糖溶液会引起红细胞胀大，那10%的葡萄糖溶液红细胞也会胀大吗，为了进一步证实分析思路，做了相关实验进行验证：实验1：将血常规标本与10%葡萄糖溶液1:1混合，分别在即刻、10分钟、20分钟、30分钟、60分钟五个时间点上机检测，血常规结果见表3：表3血常规稀释后结果比较实验2：将凝血标本与10%葡萄糖溶液1:1混合，静置10分钟后离心，稀释前后结果比较见表4：表4 凝血稀释后结果比较从检测原理推测稀释比，血常规检测的是全血，故标本的1:1稀释相当于将血细胞1:1稀释，而凝血检测的是血浆，标本的1:1稀释相当于将血浆标本约1:2稀释。从实验结果来看，血常规用10%的葡萄糖稀释后，红细胞会胀大，且MCV随着时间延长而逐渐增大，根据采集标本时间到检验时间，足以导致MCV增大。其余项目按1:1稀释比降低。凝血用10%葡萄糖稀释后，PT、APTT明显延长，FIB明显降低且按稀释比例约1：2相应降低，而TT无明显变化。由此推理，此患者血常规在3月20日：RBC 4.32×109/L，3月23日RBC 1.89×109/L，分析标本稀释情况（全血:注射液=1:1.28）；凝血标本20日FIB 2.79g/L，23日中午急查FIB 1.33g/L，分析标本稀释情况（血浆：注射液=1:1.1），以此患者压积0.4推算，分析凝血标本稀释（全血:注射液=1:0.79）。血常规的稀释倍数大于凝血标本，符合血常规标本在凝血标本后面采集，混入更多比例的10%的葡萄糖注射液。最终考虑为在紧急建立外周静脉血管通路抢救注射葡萄糖液和抽血中不经意混合了导致了歧义的检验结果。综上所述，结合临床与实验结果分析，可能因抢救处置紧急，在刚抽血的时候就将输液管或推注针连接到Y型留置针对侧推液，并且采血管的顺序正是生化管-凝血管-血常规管，所以第一管生化未受影响，而后面两管均被稀释，并且血常规管的稀释倍数大于凝血管，一例血常规参数“过山车”之谜团面纱得以揭开。知识拓展输液都是选择等渗溶液，为什么红细胞会胀大？主要涉及到的生理学知识：1）等渗溶液：溶液渗透压与血浆渗透压相等的溶液称为等渗溶液，如0.9%NaCl、5%葡萄糖。2）等张溶液：能够使红细胞悬浮与其中并保持其形态和大小正常的溶液，实际上是由不能自由通过细胞膜的溶质所形成的溶液，如0.9%NaCl。所以0.9%NaCl为等渗等张溶液，但是葡萄糖因是由细胞膜转运蛋白顺浓度梯度协助扩散到细胞内，为等渗非等张溶液，经试验验证5%葡萄糖和10%均能使红细胞胀大。[5-6]案例总结在检验过程中遇到歧义结果时，及时与临床沟通，了解患者的实际情况，当临床明确表示检验结果与临床情况不符合时，要从检验前，中，后全面过程进行分析，并及时反馈给临床。检验质量全程控制是保证临床检验结果准确性的重要基础。检验前影响因素复杂且隐蔽，也是目前影响检验结果准确性的主要因素，作为检验工作者需时刻保持警惕，善于总结分析全程质量监控过程，临床实验室应建立且有效执行检验前质量保证体系，由实验室与临床科室一起参与，特别是分析前质量方面，检验人员多走向临床，全面跟进了解整个流程，定期对过程中有关环节的技术和管理问题进行分析和总结，对涉及标本采集及运送的人员进行系统的培训和考核，加强分析前质量控制保障。专家点评该案例为检验分析前问题导致歧义检验结果，由于临床操作人员在紧急抢救患者中不经意抽血中混入注射的液体，稀释了采集的血液标本，特别是通过等渗溶液导致红细胞胀大导致MCV异常增大为分析突破点，彰显了检验工作人员认真细心的工作态度，以及扎实的医学检验知识基础。协助临床，从生理学溯源分析，面对临床的质疑能全面分析，同时到临床考察流程细节，做相关的体外实验进行验证，最终破解了血常规参数“过山车”之谜。善于与临床沟通，主动解决存在的问题，此案例的分享给临床和检验日常工作提供了借鉴和学习的宝贵经验。专家介绍：凌利芬，中山大学附属第八医院（深圳福田），副主任技师参考文献[1]孙承伟、闫俊强、王丽.阿司匹林与氯吡格雷对心脑血管疾病患者上消化道出血风险的影响分析.中西医结合心血管病杂志[J],2017,5(33):63-65.[2]刘净锐、李杰、杨洁，等.大细胞性贫血251例临床特征分析.临床内科杂志[J]，2019，38(1)：56-58.[3]于晶晶.血浆D二聚体与纤维蛋白原检测对弥散性血管内凝血的诊断价值.中国医学工程[J],2020,28(7):70-72.[4]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].北京,人民卫生出版社.2006:122.[5]朱妙章.大学生理学[M].北京:高等教育出版社,2004:176.[6]江城、谢俊、陈海峰.葡萄糖转运蛋白的转运机制研究.基因组学与应用生物学[J]，2015,34(7):1372-1377.END （责任编辑：labwebx）