一文了解此病，切勿虎口扳须

孙伟娜 | 河南省安阳地区医院王珏 | 江苏省无锡市人民医院郑潇寒 | 江苏省南京脑科医院前  言血栓性血小板减少性紫癜（TTP）为一组微血管血栓出血综合征，其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神症状，发热和肾脏受累等。发病年龄在10-40岁之间，约60%为女性。起病急骤，病情严重，2/3的病例在3个月内死亡，少数病例较缓慢，病程可达数月至数年。如此凶险的疾病，必须引起临床医生及病人足够的重视。案例经过病史简介：女性，16岁，因突发意识障碍3小时伴发热就诊。查体：患者中度贫血貌，浅昏迷，烦躁，颜面及全身皮肤黏膜中度黄染，四肢及躯干散在暗红色淤血，瘀斑，结膜苍白，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。实验室检查：血常规：WBC 8.7×109/L，Hb 77g/L，PLT 23×109/L凝血功能检测：D-二聚体2.224mg/L↑，纤维蛋白降解产物7.30mg/L↑，活化部分凝血酶原时间39s↑肝肾功能检测：总胆红素70.8umol/L↑，直接胆红素11.0umol/L↑，间接胆红素59.8umol/L↑，尿素16.0mmol/L↑，乳酸脱氢酶1782.1U/L↑，α-羟丁酸脱氢酶1286.3U/L↑外周血片可见裂红细胞：如箭头所示，在成熟红细胞中占10.4%回顾患者1月前就诊情况：1月前该患者受凉后出现头痛伴意识障碍，言语错乱伴恶心，呕吐，就诊于当地医院，输液治疗（具体药物不详），效果不佳，症状逐渐加重，遂至我院急诊就诊。查体：意识谵妄，表情淡漠，颜面部及全身皮肤黏膜中度黄染，四肢及躯干散在暗红色淤血瘀斑，结膜苍白。体温36.7°C，脉搏101次/分，呼吸19次/分。实验室检查如下：血常规：WBC 15.3×109/L，Hb 49g/L，PLT 11×109/L，镜检可见裂红细胞。凝血功能检测：D-二聚体1.093mg/L↑，纤维蛋白降解产物5.77mg/L↑，活化部分凝血酶原时间39.4s↑肝肾功能检测：总胆红素70.7umol/L↑，直接胆红素11.3umol/L↑，间接胆红素59.4umol/L↑，肌酐87umol/L↑，乳酸脱氢酶2383.3U/L↑，α-羟丁酸脱氢酶1769.4U/L↑追问病史，患者外院体温最高达37.7°C，有肺部感染，结合患者出血，神经系统症状，发热，肾损伤，临床高度怀疑TTP。外送ADAMTS-13酶活性及抑制性抗体检测回报示：ADAMTS-13活性：1.9%。即予以头孢呋辛抗感染，甲泼尼龙静脉输注，人免疫球蛋白静脉滴注，去白悬浮红细胞2U静脉输注纠正贫血，血浆置换三次及对症治疗，患者病情逐渐稳定，精神症状消失，后家属强烈要求出院，出院后也未行定期复诊。本次入院，结合病史和临床表现，医生考虑为TTP复发，再次予糖皮质激素、人免疫球蛋白和血浆置换治疗，患者意识较前明显改善。文献复习血栓性血小板减少性紫癜的发病机制涉及血管性血友病因子（VWF）裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性缺乏，血管内皮细胞VWF异常释放，血小板异常活化等方面。临床表现为出血，微血管病性溶血性贫血，神经精神症状，肾脏损害及发热“五联症”。可分为遗传性和获得性两种，后者根据有无原发病分为特发性和继发性。遗传性TTP系ADAMTS13基因突变导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染，应激或妊娠等诱发因素作用下发病。特发性TTP多因患者体内存在抗ADAMTS13自身抗体（抑制物），导致ADAMTS13活性降低或缺乏，是主要的临床类型。继发性TTP则是因感染，药物，肿瘤，自身免疫系统疾病，造血干细胞移植等因素诱发，发病机制复杂，预后不佳。裂红细胞对本病的诊断有重要意义。裂红细胞是循环中红细胞受外来机械损伤而产生的碎片，是微血管病性溶血性贫血（microangiopathichaemolytic anaemia，MAHA）的诊断性特征（以下图片均是国际血液学标准化委员会ICSH提供的）：↑ 裂红细胞，案例1↑裂红细胞，案例2↑ 裂红细胞，案例3↑ 裂红细胞，案例4ICSH对裂红细胞的定义如下：①形态不规则、大小不一的红细胞碎片，有盔形、刺形、三角形、扭曲形、小新月形细胞等。常扭曲深染，偶尔因血红蛋白丢失淡染。② 盔形细胞，即受损红细胞，呈半圆盘状，有时有一个尖角突起(很少成双)或呈盔形。③比碎片稍大的受损红细胞，通常细胞有一对针尖状突起，由半圆形膜的凹陷形成，称为角红细胞，其出现的条件和三角形、小新月形、盔形红细胞相同，是由细胞膜外围假空泡破裂后胞膜融合形成。④小球性红细胞，体积通常较完整的红细胞小、密度高的圆形深染红细胞，中心淡染区消失，细胞厚径增大，有球形立体感。该细胞是红细胞碎片存在的另一证据，如在上述①一③所描述的细胞存在的情况下，小球红细胞应包括在裂红细胞范围内。裂红细胞多见于TTP、HUS、DIC等，正常人外周血中裂红细胞＜1%，若＞1%就有临床意义。外周血中裂红细胞＞1%是诊断TTP最简单快速的实验室标准。对于血小板减少的患者(尤其是伴有贫血)，应该注意观察裂片红细胞、密切结合临床及其他检查，并及时与临床沟通。案例分析《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识(2012年版)》提出，TTP的诊断需具备以下各点：①具备TTP临床表现。如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三联征”，或具备“五联征”。临床上需仔细分析病情，力争早期发现与治疗。②典型的血细胞计数变化和血生化改变。贫血、血小板计数显著降低，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常。③血浆ADAMTS13活性显著降低，在特发性TTP患者中常检出ADAMTS13抑制物。部分患者此项检查正常。④排除溶血尿毒综合征(HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾病。该患者具备临床五联症，实验室检查示贫血，血小板明显减少，易见裂片红细胞，乳酸脱氢酶增高，间接胆红素增高，ADAMTS13活性显著降低，故可明确诊断为TTP。心  得TTP病情凶险，病死率高，因此不少专家认为，外周血中裂红细胞＞1%应作为危急值报告。在高度怀疑为本病时，就应该积极治疗。首选血浆置换，其次可选新鲜（冰冻）血浆输注和药物治疗，输注血小板应十分谨慎。TTP的复发约30%，比如本例患者出院仅1月便复发。裂片红细胞作为TTP的形态学危急值，具有重要的提示作用，应尽快报告给临床，建议临床排除TTP，以免延误治疗。由于该病的凶险性，需要让更多人了解该病，本例患者就是因为不重视导致复发并再次危及生命。医学科普之路任重而道远，我们还要多多努力。参考文献[1]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识(2012年版)[J].中华血液学杂志,2012,33(11):983-984.[2]ZiniG,d’Onofrio G,Briggs C et al. ICSH recommendations foridentification, diagnostic value, and quantitation ofschistocytes.[J] .Int J Lab Hematol, 2012, 34: 107-16.[3]鲁伟.国际血液学标准委员会关于裂红细胞的标准化及临床应用建议[J].临床检验杂志,2014,32(6):478-479.[4]PalmerL,Briggs C,McFadden S et al. ICSH recommendations for thestandardization of nomenclature and grading of peripheral blood cellmorphological features.[J] .Int J Lab Hematol, 2015, 37: 287-303.[5]ZiniGina,d’Onofrio Giuseppe,Erber Wendy N et al. 2021 update of the 2012ICSH Recommendations for identification, diagnostic value, andquantitation of schistocytes: Impact and revisions.[J] .Int J LabHematol, 2021, undefined: undefined.[6]王霄霞.外周血细胞形态学检查报告及危急值设定的建议[J].临床检验杂志,2018,36(12):881-885.[7]沈悌，赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].第4版.北京：科学出版社，2018.4.190-195[8]朱建锋.ICSH关于裂片红细胞定义、计数与临床价值：影响和修订——2021年更新解读.iMorphology[公众号][Z/OL]（2021-09-25）.https://mp.weixin.qq.com/s/AH_UjuxP6JN5S0Rc1gwRtQEND
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