不可忽视的反应曲线，你重视了吗？

作者 | 徐奕胜单位 | 赣南医学院第二附属医院前  言反应曲线就像是监控设备，从开始到结束实时地记录着反应过程的一点一滴，而学会查看反应曲线不仅可以找出原因所在，有时还能避免我们发出一份自认为“正确的”报告。本文将要讲述的便是生化项目中的类风湿因子检测，结果从2432 IU/mL降到210.2 IU/mL，事实果真如此吗？案例经过3月25日刚接晚班便遇到一个棘手的问题，某患者生化项目仅有类风湿因子（RF）迟迟不出结果。排除仪器、试剂、标本性状问题后，查看反应曲线，如图1。图1初看此曲线，懵？不懂？不会？没关系，我们我们找一个正常对照的RF反应曲线对比下便知，如图2为当日上午某体检患者RF17 IU/mL。图2仔细观察可以发现RF不出结果的反应曲线（棕红色）在第10个读点数开始快速上升后，随后很快便下降至平衡。而正常对照的反应曲线在第10个读点数开始上升后，随后达到了稳定状态便一直平衡。熟悉生化反应曲线的老师可看出，这是由于血清中待测物质浓度过高导致反应体系早早结束，以至于生化仪无法准确读点，最后得出无结果或负值。对于速率法的ALT、AST而言，此种现象便是底物耗尽情况。而对于免疫比浊法的项目来说，此为带现象。于是将患者血清进行5、10、20、25倍稀释，如图3，结果分别为/、/、121.6、108.2，乘以稀释倍数后分别为/、/、2432、2705、。图3考虑到稀释倍数越大，所带来的的误差也越大，并且RF为多点校准（待测物浓度与吸光度之间不成线性），自己便报告20倍系数的RF结果，即2432IU/mL。待到3月27日住院部送来该患者标本继续监测RF，同事发现另外一台生化仪竟然给出了具体数值，RF210.2 IU/mL，与两天前的结果差别太大，自己再次查看反应曲线，如图4，又出现了带现象，告知同事进行20倍稀释后，RF最终为2200IU/mL，如图5。图4图5【病例追踪】查看患者信息，女，64岁，因“反复四肢关节疼痛不适7年，再发并加重2天”入院，临床诊断：类风湿性关节炎。查体发现双手掌指关节、各指间关节畸形、压痛；双侧膝关节皮温升高、表面皮肤发红、压痛明显，双下肢无水肿。入院后外送的类风湿关节炎相关抗体三项：抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）均为阳性，化学发光法的抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）大于检测上限，如图6。图6案例分析查看类风湿因子试剂盒说明书可知，该试剂将抗原锚定在乳胶表面，血清中的类风湿因子与试剂中的抗原在液相中结合抗原抗体复合物，产生浊度变化，乳胶试剂可以特异的增大该浊度变化，增大试剂的灵敏度，浊度变化的高低与样本中RF的含量成正比。显然，这个正比关系是建立在抗原抗体量比例合适的范围内，但本案例患者血清中类风湿因子抗体量远远大于试剂中抗原结合位点的量，故属于带现象中的前带现象，也就容易出现假阴性的发生，本该是2200IU/mL浓度的RF却变为210.2IU/mL。类风湿因子（RF）是一种针对人变性免疫球蛋白IgG分子Fc片段的特异性抗体，是诊断类风湿因子关节炎（RA）最早使用的血清学指标。RF阳性支持RA诊断，但仅在70%到90%的RA患者血清中和约60%的RA患者滑膜液中检出RF，RF的滴度与患者的临床表现呈正相关，持续高浓度RF提示疾病活动、易发生骨侵袭。不过RF对RA的诊断特异性并不佳，因为除了RA外，其它疾病如干燥综合征、硬皮症、皮肌炎、混合结缔组织病、系统性红斑狼疮等也导致RF阳性。而CCP和AKA的靶抗原主要为细胞基质聚角蛋白，该种蛋白成分为RF抗原的主要组成成分，此时，RF联合抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）检测对类风湿关节炎有更好的临床诊断价值。本案例中结合患者临床症状（关节疼痛、皮温升高）、实验室检查（RF、AKA、CCP）可最终诊断为类风湿性关节炎。为什么同样是检测类风湿因子，两台生化仪给出的结果不同呢，一个是无结果，一个是给出了具体数值？这里主要考虑的是两台生化仪的线性范围大小不同，自己晚班所使用仪器一生化仪其线性范围较窄，自然遇到高值浓度的生化项目，要么给出负值、要么直接不给结果。而同事上午所使用仪器二生化仪其线性范围较宽，且该仪器有一个血清预稀释盘，所以即便遇到高值浓度项目，也能给出一个具体正数数值，但这也存在一定风险，因为底物耗尽或带现象发生时，比较难被发现，除非逐个查看生化结果是否有报警信息，或者LIS系统可以显示生化仪传输过来的报警信息。事后，自己再次查看仪器二反应曲线，其实仪器已经给出了报警信息“j”，对照报警列表该信息提示需要稀释重测，如图7。图7也即是说，仪器已经给出了报警信息，仪器判定存在底物耗尽或带现象，只是我们的LIS系统不够强大，无法转化该报警信息显示在结果列表提示审核人员。另外，我们也存在一定的思维误区：生化仪器运转正常、质控在控、试剂足够、光源稳定等，便认为生化仪给出的结果就是正确的。假设该患者结果若是先在仪器二测试，而不是在仪器一，恰巧仪器又给出了正数数值，患者结果也符合临床诊断，是否该结果就会被审核出去了？不得不说有时候重视查看反应曲线，确实可以避免跳入坑中。个人认为，对于容易出现底物耗尽的项目（速率法的ALT、AST，终点法的GLU）及带现象的项目（如类风湿因子或免疫比浊法的项目）应多加留意反应曲线，当然如果LIS系统能转化并在结果栏显示生化报警信息便是最好的了。总结工作中应当重视反应曲线，当我们遇到难题百思不得其解时候，反应曲线有时是一个很好的突破口。初看反应曲线或许会比较生疏、心生抵触，但只要勤于学习与思考，同时拿正常对照做比较，在实践中不断地探索着前进，“曲线大师”就离你不远啦。【参考文献】[1]李金明,刘辉.临床免疫学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:19[2]尹一兵,倪培华.临床生物化学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:68-69[3]杨凯帆,刘小旋.血清类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体及抗角蛋白抗体联合检测对类风湿关节炎的诊断价值[J].临床医药实践,2022,31(1):39-41[4]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第4版[M].北京:人民卫生出版社,2015:496-498END
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