与红细胞同框，它们到底是什么？

作者 | 覃幸开单位 | 来宾市人民医院检验科案例经过2021年3月24日，轮值体液岗，19号样本粪便潜血阳性，镜检见图1。 图140倍镜下可见明显双凹样和棘型样物质，可判断为红细胞。然而，部分与红细胞大小相似或体积差异较大的又是什么？查看粪便分析仪拍照图片见图2，仪器报警提示均为红细胞。图2细看一下心中已经有了答案，卖个关子，叫上工作没多久的同事，帮忙确认，得到的结论是，镜下所见均是红细胞，粪便仪器报警结果正确。将粪便标本涂片，瑞氏-吉姆萨染色镜检，见图3。图3镜下粉色样物质为红细胞，除颜色与血片中的红细胞相似外，部分红细胞已看不到中央淡染区。偏紫色样物质，边缘可见紫蓝色细小的核，确定为人芽囊原虫。案例分析人芽囊原虫寄生于高等灵长类动物和人体肠道，是机会致病性原虫。感染呈世界性分布，主要分布于热带地区和发展中国家。人芽囊原虫感染者临床症状轻重不一，一般呈自限性[1]。轻度感染时感染者可表现为无症状带虫者；免疫功能受损者可出现腹痛、腹泻等消化道症状。人因误食、误饮被包囊污染的食物或水而感染，不健康的生活方式及饲养宠物等是感染人芽囊原虫的主要危险因素[2]。本案例患者72岁，性别女，以头痛、头晕，发现血压升高6年入院。无消化道系统的临床症状，初步判断为无症状感染者。人芽囊原虫形态复杂，有空泡型、颗粒型、阿米巴型、复分裂型和包囊型。空泡型：呈圆形或卵圆形，常见于感染者粪便中，其大小为4.99～26.64μm，一般4～15μm，平均13.7μm。高倍镜观察虫体中央有一个大空泡，可达细胞体积的90%区域,空泡与细胞膜之间常形成1～2个“月牙”状间隙，细胞质位于“月牙”状区域并环绕中心体，从“月牙”状间隙中可见到1～4个闪光的圆形颗粒（核），核结构不宜看清。瑞氏-吉姆萨染色后，可见虫体有一个极大的空泡；核呈块状或月牙状，紫红色，位于边缘，核数不等，一般为1～4个，典型瑞氏-吉姆萨染色虫体见图4，笔者日常工作中收集的染色图片。图4 颗粒型：由空泡型发育而成，呈卵圆形或圆球形，大小与空泡型相当，无色，虫体充满颗粒状物质。高倍镜下隐约可见圆形或椭圆形闪亮小体。油镜观察虫体内含有大小不均、数目不等，亮绿色折光颗粒，充满细胞质，有的虫体颗粒呈空泡状。该型很少出现在粪便中。阿米巴型：又称为变形型，活体观察阿米巴型虫体形似溶组织内阿米巴滋养体，形态多变，可有伪足伸出，不易看见虫体移动。伪足区可见空泡或小泡状突起。该型主要见于培养物中，偶见于腹泻患者的水样便中。复分裂型：由空泡型虫体发育而成，其形态为细胞核不断分裂而成的多个核，核与核之间有少量细胞质相连。当细胞外模内陷，复分裂虫体可分裂成3个、4个或更多大小不一的虫体。包囊：圆形或卵圆形，直径2～8μm，存在厚壁与薄壁两种包囊，胞质中有1～3个线粒体和多个大小不一的糖原泡。致病：致病机制尚不明确，约55%无症状[3]；感染重者可出现腹痛、腹泻，多为水样便。此外还有胀气、恶心、呕吐、纳差、诊断与治疗：粪便中找到虫体就可确诊，治疗可用甲硝唑、复方新诺明等。防治：加强粪便管理，注意饮食卫生。红细胞在粪便中的形态与正常红细胞会有较大差异，有时候调焦也看不到明显的双凹圆盘样结构，并且，部分虫体大小和红细胞大小差不多，更容易干扰形态学判断。目前人芽囊原虫的诊断主要依靠镜下的形态学。由于形态学主观性较强，对于缺少经验的检验工作者而言，比较容易漏诊和误诊。近年来，随着粪便分析仪的不断普及和应用，给粪便常规检验带来了很多的便利，然而，粪便分析仪在识别人芽囊原虫这一块还有待更进一步的完善。由于人芽囊原虫的折光性较弱，且形态多变，仪器会把与红细胞大小的人芽囊原虫识别为红细胞，而较小和较大的人芽囊原虫不报警，极易导致漏诊。需要我们检验工作者认真把关。红细胞与人芽囊原虫同框，如何辨别？第一，玻片加入冰乙酸后涂片镜检，红细胞遇酸会溶解，而人芽囊原虫不被溶解，同时与正常涂片比较，依据经验得出红细胞大致的含量；第二，瑞氏-吉姆萨染色后，所有的人芽囊原虫都会显出真容，找到紫红色的细胞核，即可确认是否为人芽囊原虫。白细胞与人芽囊原虫同框，如何辨别？微调显微镜，白细胞可看见明显的致密细沙样的细胞核，而人芽囊原虫并不具备这一形态特征，即使是颗粒型人芽囊原虫，其颗粒也并不是结成一团的结构；如果任然无法区分，建议行瑞氏-吉姆萨染色。有时候，可能会遇到圆形的淀粉颗粒与人芽囊原虫同框的情形，圆形的淀粉颗粒亦具有大小不一的形态特点，容易判断为人芽囊原虫，这时候，可以滴加一滴碘液，如果是淀粉颗粒，会变成蓝黑色。最后，必须熟练掌握人芽囊原虫在碘染、瑞氏-吉姆萨染色下的形态学特征，是我们辨认和识别人芽囊原虫最有用的利器。总  结形态学的积累与提高，需要的是细心、耐心、恒心、真心，不放过任何可疑的东西，细心琢磨，定会有一番收获。【参考文献】[1]Rasti S,Hassanzadeh M,Hooshyar H,et al.Intestinal parasiticin⁃fections in different groups of immunocompromised patientsinKashan and Qom cities, central Iran［J］.ScandJ Gastroenterol, 2017, 52(6⁃7): 738⁃741.[2]胡缨,李艳文,刘晓泉,等.慢性病患者合并人芽囊原虫感染的情况调查［J］.中国卫生检验杂志,2017,27(17):2558⁃2560.[3]许隆祺主编.图说寄生虫学与寄生虫病[M].北京：北京科学技术出版社，2016:185.END
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