专家们终于说出了气溶胶

SARS的明星自然是钟院士。新冠王的明星非张文宏教授莫属。张教授几番讲演，医学圈叫好，老百姓“叫座”——一时无双——真可谓国士无双！我因为是在感染圈，所以早就认识张教授。他是医促会微感分会副主委，和王辉教授、曹彬教授等专家，是我们的领头羊。所以我对张教授的“走红”，一点也不奇怪——精诚所至，金石为开，更何况是区区疫病、喧喧舆情和种种艰苦！而我今天（2.11）写这篇文字，固然是给张教授喝彩，但更为重要的，其实是因为2月11日张教授大胆说出了、明确肯定了新冠王的另一种传播途径——气溶胶。而过后我才知道，中华医学会感染病分会现任主委，北大一院感染科教授王贵强主任在2月10日接受新华社专访，也明确提了气溶胶传播。而气溶胶传播，恰恰是我近一个多月以来，弱弱所疾呼、孜孜以宣贯。为什么我会和国家诊疗方案有不同的看法呢？原因如下。1.微生物通过气溶胶传播，本是常识大家看一看MCM11（临床微生物学领域唯一最重要书籍，红宝书），气溶胶传播所在皆是。病毒、细菌、真菌不胜枚举（MCM11英文版p221-224）。2.冠状病毒通过气溶胶传播，也不例外我们看一下MCM11 英文版冠状病毒一章（p1567）：HCoV can be detected by RT-PCR in respiratory secretions for over 3 weeks after the onset of illness, particularly in immunocompromised patients and neonates; however, it is not known if this represents viable virus (61, 62). HCoVs may survive on inanimate surfaces (63), in suspension (64), or as aerosols (65). Therefore, contact-mediated and aerosol-mediated transmission from the environment is a possibility. Nosocomial outbreaks of HCoV have been associated with severe illness in elderly-care facilities and neonatal and pediatric intensive care units (66).这段话三层信息：①疾病后三周，冠状病毒PCR还是阳性；②冠状病毒在气溶胶里能存活，有气溶胶传播的可能；③严重基础疾病会暴发。3.SARS冠状病毒明确有气溶胶传播MCM11同一页：Initial epidemiological investigations suggested that respiratory droplet secretion and direct or indirect contact were the most likely routes of transmission(31).The generation of aerosols, particularly in hospitals, was also important. SARS-CoV was shed in respiratory specimens, stool, urine, and other bodily fluids but, unusually for a respiratory virus, shedding peaked in the second week of illness (68).这段话三层信息：①飞沫传播、接触传播；②气溶胶传播也很重要，尤其是医院内；③释放的高峰是疾病第二周——这和别的呼吸道病毒不一样。SARS冠状病毒的气溶胶传播，一直是研究的焦点。当时香港淘大花园、内地某医院的气溶胶传播，关注者一直会有深刻印象。无论是通风管道，还是排污管道气体反流（粪便产生气溶胶），都提示气体传播的可能。另外大家可以看2015年（SARS 12年后）的一篇文章：Aerosol transmission of infectious disease（J Occup Environ Med. 2015 May;57(5):501-8.）。里面详细讨论了SARS冠状病毒气溶胶传播的细节。而且给出了明确的等级分类，见下表。4.MERS冠状病毒也不除外气溶胶传播方式MCM11 冠状病毒一章（p1569）：The Mode of transmission is currently unknown, and contact and droplet-based precautions are recommended, with airborne precautions for aerosol-generating procedures.参见文章Is aerosol-based transmission of Middle East respiratory syndrome coronavirus possible?（J Infect Dis. 2014 Nov 15;210(10):1680-1.）上面这些简单的信息提示我们，呼吸道病毒和呼吸道冠状病毒通过气溶胶传播，本是知识常识，不应该大惊小怪。那新冠王呢？我觉得当然不会例外。不过迄今为止，我们并没有真实的新冠王通过气溶胶传播给人的明确的、客观的证据。但此中种种，确实值得我们深思。1我的感受（纯粹主观，很可能是错的）如此快速、大面积的传播（月余过四万例、波及全国不免海外），只靠接触传播、飞沫传播（主要是家庭内、幼儿园等，密集生活群体内），不太可能。另一方面是医务人员感染。我承认有的医务人员的行为，容易通过接触或飞沫方式获得（如某专业某地感染病例）。但很多医务人员其实很介意呼吸道感染性疾病，平时都有良好的专业训练和警惕意识。尤其是感染科、呼吸科、急诊科、ICU、儿科等医生（某院神外科和某院CCU，是特例）。而这一次依然很多院内感染（12月就有了），舍呼吸道气溶胶，几乎不太可能。飞机里隔了十几排座位，还有传染。天津一开始的猜谜，大商场里彼此不相识，也一个传一个。四川报道了15秒感染（王明贵教授说2秒都行）。这些用气溶胶解释，很容易。但用接触、飞沫解释，比较难以理解。2防护角度反反复复讨论N95，还有贻笑大方的带阀不可以，防备的是谁呢？如果单纯的喷溅、飞沫，那可以只戴面屏不戴N95，进入隔离病房探视确诊患者吗？答案分明是气溶胶、显然是不可以。3专业团队解释（我按时间先后顺序）北京协和医院出的《协和新型冠状病毒肺炎防护手册》，明确写了空气传播（p7）中华医学会感染病分会现任主委，北大一院感染科教授王贵强主任2.10接受新华社专访，也明确提了气溶胶。见下面图示和文字记录。张文宏教授团队的帖子《节后返工和气溶胶传播是否会打破当前来之不易的拐点》（2.11，华山感染微信号），已经10万+，大家自行阅读。题目也足以说明。4面对未知的处理方式气溶胶传播是一种病毒传染的风险。在我们不能明确肯定、无法完全否定的时候，对风险的正确处理思路，是宁可信其有！而如果无根据地凭空否定，后来又被证明、得到肯定，那一方面是信誉问题，一方面会造成损失——常常是生命的代价。另外就是防护品都已经覆盖了气溶胶，公开场合却矢口否认，确实让人捉急。5宣传层面直觉、防范、专家讲话、风险思路等都指向气溶胶的情况下，很多宣传否定气溶胶，甚至说空气里病毒完全不会存活（事实上条件合适，空气中可以存活数小时）等，就很难理解了。而明确说接触传播、飞沫传播是主要传播途径，其证据是什么？主要——百分比是多少？次要的，又是什么传播？说气溶胶不传播，证据是什么？都没有进一步说明。显然，简单的专业思考就会知道，单纯的肯定、武断的否定，都难以析疑解难。由此可知，到了此时此刻，气溶胶传播已经无疑。我们无非是：需要客观证据、知晓逻辑必然、理性对待、专业分析。1证据：确诊患者生活的空间，空气进行PCR扩增（SARS期间做过测试）、病毒培养。易感动物进行含新冠王气溶胶的攻击试验。人体试验（这当然有风险，有伦理难题）。此时此刻现场试验（鄙人才疏学浅，没有思路，请专家教我）。即，真正的科学家通过真正的科学试验给出证据。而主要、次要，则需要现场组合试验，接触、飞沫、气溶胶等同时评价。当然，这有挑战性。非我等碌碌，可以空想。2逻辑：如果新冠王不通过气溶胶传播，那自然不需要防范气溶胶。如果新冠王通过气溶胶传播，我们却不知道，那会有多少同胞罹患疾疠——想必不少。如果新冠王通过气溶胶传播，我们知道，却不告诉大家，那无异于犯罪、不亚于杀戮。所以，会有我的小小呼吁，包括本文。3理性：极高浓度气溶胶环境，比如确诊患者气管切开时，建议全封闭式呼吸器。或者三级生物安全防护加强版。一般性气溶胶环境，比如PCR室或细菌室，处理确诊患者呼吸道标本等，需要三级生物安全防护，可以加强版。一般性医务环境，接触患者本人或其标本（不包括上面情况），须二级生物安全防护。日常环境，如果开放、自然风明显，普通口罩即可，顶多就是医用外科口罩。因为气溶胶会被自然风瞬间稀释掉。日常的封闭环境，空气不太流通时，典型情况如封闭的飞机机舱，里面的气溶胶容易长时间悬浮存在。这里面为保障呼吸系统安全，需要佩戴N95口罩（而且要确认气密性）。综合性防范：手卫生、行为（比如只要可能，和所有人保持1.5-2m距离）、警惕性、专业知识、躲开有呼吸道症状的人（如发热、打喷嚏等）……综合防范，不要只考虑口罩。上述防范可见，就4万例感染者而言，气溶胶不一定是主要。其实个人觉得，“次要但重要”才是最贴合实际的表达。4专业：讨论半天新冠王气溶胶，除了上面的逻辑和实务，自然也有专业和理论的意义。这种传播方式的明确，涉及微生物学和检验医学、流行病学、传染病学、预防医学、感控学，甚至空气动力学、气候学、人类行为学、文化风俗（MERS就涉及，新冠王感染也叫野味肺炎）等等。我喜欢专业和理论。这本来也是专业的事情。一些观点过于务实、无视学科和理论，我会敬而远之。各位雅纳！最后，简单说明一下。气溶胶是一种分散的微粒体系，其浮力等于重力。空气完全静止时，24hr下降幅度很小。有固态（比如尘埃微粒）、有液态（比如雾；呼吸道气溶胶一般是液态）、有气态，但都是极小的微粒。我们一般性理解，按“气体”理解即可。飞沫体积减小到一定程度，再小即气溶胶。国际上有“飞沫核”这个词。我理解即飞沫的核心微粒。其实就是气溶胶。5空气传播：一般性表述包括了飞沫传播、气溶胶传播。极小的飞沫可以随风流动，会吸入呼吸道。但气溶胶因为小，到达肺泡的概率更高。这方面有文献（J Occup Environ Med. 2015 May;57(5):501-8.）加持。另外，张文宏教授团队帖子下面留言里，对教授称作“张爸”。估计是上海市民或曾经救治的患者对教授的昵称。在这样一个医患紧张的时刻，在这样一个大疫流行的时期，我们需要更多的温暖、更多的专业、更多的幽默和欢乐。无疑，“张爸”这个称呼和张文宏教授本人（及其团队），是这几方面的最佳体现、最妙组合、最好诠释！祝福张文宏、王贵强教授和各位专家！祝福我们每一个人！武汉必胜！中国必胜！大家开心！大家安心！END
（责任编辑：xsq）