华西医科大学第一附属医院 李萍
摘要:本文介绍了通过国际互联网开展的临床化学报告评价活动,并介绍了报告评价质量的评分系统及分析了报告坪价的特点。目前,这一活动在世界上是唯一的。不仅是活动参加者,而且所有评价病案使用者都从中受益匪浅。关键词:临床生化,评价,国际互联网临床实验中,生物化学检验用于疾病的诊断、筛选、治疗效果监测及预后判断在每一份检验申请单上,尽管未明确标明,但至少都包含着如下问题:’该临床诊断正确吗?”该病人的临床症状不典型,但是否有试验结果的异常变化?”是否有疾病变化或对治疗反应的证据？’准确、有效和及时回报的检验报告是回答以上问的先决条件。无效的检验报告,好则无用,坏则导致病人生命危险。一个检验结果只有当用于解决临床问题,即从检验结果中获取了有关信息,而明确了临床诊断或采取了治疗及进一步行动的决策,才体现出其价值。一个大型医院的临床生化实验室,每天要产生成千甚至上万的检验数据,其中一些结果被临床医生所理解应用,而一些结果则被遗弃甚至于误解。在欧美国家,检验报告的准确、可理解已是临床实验室认可的标准之一。如何提供可理解的检验报告,提高检验数据的利用效率,以及培养合格的检验医学高级人才已是我国检验医学临床工作者及教育工作者面临的挑战。借鉴国外临床实践和教育的成功经验,是我们迎接挑战的有效途径。笔者近年与英国伯克郡皇家医院临床病理学系的Gordon Challand先生共同组织了国际范围的临床化学报告评价的教育活动,现报告如下。方法一、人员组织者:Gordon ChaHand先生和笔者。评分专家:六位高年资的临床化学专家,他们分别来自于英国、荷兰等欧洲国家。其中三位就职于教学医院,三位就职于综合性非教学医院。三位为临床医学教育背景,三位为检验医学教育背景。参加者:世界范围内(国际互联网覆盖的地区)感兴趣者。现已有三十五个国家的500余人参加。通过英国临床化学协会注册的参加者将得到最后的评分结果及学分。二、病案来源:所用病案来自于组织者及活动参加者的临床实践。三、方法:组织者通过国际互联网从英国临床化学协会(Association of Clinical Biochemistry,ACB)的综合邮箱(General Mail.Base),每周发出一份病案,参加者实时对病案作评价(Comment)并通过互联网传给组织者。组织者对收到的评价意见汇总、分类后,通过互联网将其分发给评分专家，他们对每一类评价意见按+2至-2评分后返还给组织者。评分专家不了解参加者的情况，不知道病案者的实际情况，不知道病案的最后结果，相互独立工作，他们有的也以参加者的身份，参与病案的实时评价。组织者于当周内进行总结后，再通过互连网将结果分发给每位参加者，如病案一及评价结果。经过一段时间的活动后组织者将计算出每一病案参加者数量、平均得分、最高分、最低分、每位参加者的得分及排名，并通过互连网分别通知每位参加者（仅限于注册参加此活动的参加者），如表1 表一：某位参加者’病案评价分析汇总表参加者：8号
病案号
参加者数量
平均得分
最高分
最低分
你的得分
30
24
2．7
5．4
-1。2
4．8
31
19
1．0
4．3
-2。2
2．2
32
18
2．4
5．2
-0。4
33
19
3．0
5．2
1．0
3．4
34
21
2．4
6．8
0．2
35
22
3．4
8．1
-0。7
36
18
3．8
6．2
-0。1
2．8
37
21
3．1
5．5
-0。4
2．7
38
18
3．8
6．7
0．7
39
20
2．6
5．4
-0。4
40
18
3．0
6．1
0．7
3．3
41
13
1．6
3．5
-0。9
42
23
3．2
5．2
1．9
4．1
43
19
2．6
4．1
1．2
44
15
4．5
8．3
1．8
45
16
3．1
5．4
0．1
1．1
46
13
2．9
5．6
1．5
47
17
2．5
4．1
-0。5
48
17
4．2
7．4
0．3
5．2
49
18
1．7
2．5
0．0。
0．8
50
20
2．3
5．2
0．3
2．5
所有注册参加者的平均得分：2﹒74（范围1﹒53－4﹒55）你参加的活动次数：11次你的平均得分：2﹒99你的排名：17﹒43病案一 35岁女性,无临床信息实验室生化结果:
FSH
55.O
IU/L
(2–11)
LH
27.2
IU/L
(1–10)
Prolactin
1420
mU/L
(80–530)
Testosterone
1.2
nEnol/L
(0.3–2.9)
三年前的结果:
FSH
61.6
IU/L
LH
56.3
IU/L
Prolactin
320
mU/L
评价意见
参加人数
得分
与医生联系后再作评价
4
1．0
与医生共同讨论此病案
16
1．6
了解药物史
3
0．5
了解月经史
4
1．0
要求医生提供临床信息
1
0．3
了解病史后再加评价
1
1．2
建议测定雌二醇
1
-0．2
建议测定TSH
3
1．2
建议测定TSH和雌二醇
1
0．4
建议测定促绒毛膜释放激素
1
-0．6
怀疑卵巢功能减退
16
1．0
怀疑手术诱导早期绝经
2
0
怀疑特纳综合征
3
0．1
怀疑卵巢耐受
2
-0．6
怀疑抗体干扰分析
2
0
怀疑雌二醇替代治疗
1
0．4
是否泌乳
1
-1．2
是否怀孕
1
-1．4
是否不育
1
-0．2
怀疑药物影响
12
1．2
怀疑紧张的原故
5
0．8
怀疑原发性甲状腺功能降低
4
1．0
怀疑巨大催乳素瘤
3
-0．8
不可能是催乳素瘤
4
-0．6
怀疑催乳素瘤
2
0．8
怀疑微小催乳素瘤
1
-0．8
建议头颅骨的X光检查
1
-0．3
咨询内分泌专科医生
1
1．4
建议MRI扫描检查
2
-0．3
建议复查催乳素
5
1．5
建议测定第5天上午11:00后催乳素
1
0．3
建议6或12个月后复查催乳素
1
-0．8
建议6或12个月后复查催乳素
1
-0．8
Yolanda(该病案提供者)的意见:很难解释如此高的催乳素和促性腺激素结果,当临床信息不充分甚至于没有时,结果评价非常困难。Yolanda跟医生联系得知该病人正接受变性治疗(男性转变为女性),并使用药物治疗其情绪低落。结果及评论至今已开展了80余个病案的分析评价,尽管有些评价意见在评分专家中有较大的分歧,但评分结果差异无显著性。每个病案的平均得分差异也无显著性。得分高低与最后的实际结果或评价的合理性成正相比。纵观前80个病案评价结果有如下特点:1.评价风格各异:尽管结论-致,但对进一步研究或采取的行动意见差别很大。2.没有明确的一致意见:即使对于一些有丰富经验的临床检验师都各持已见。3.评价意见不恰当:见病案二和病案三及其评价和专家的意见。病案二 某46岁妇女看医生,临床信息为”口服黄体酮避孕药,停经三个月”。实验室生化结果血清 FSH 32U/L（参考值:卵泡期2-11,排卵期5-34,黄体期1-8,更年期28-133）。评价和专家意见:(1)评价:排除妊娠后,可考虑卵巢功能衰竭。专家意见:评价意见合理,若提到’复查FSH ‘,评价质量会更高。因FSH在临近更年期时会有很大变化,此时仍然可能排卵。(2)评价:结果与更年期稳合。专家意见:用’稳合’这个词是正确的,但用其它的解释可能更完整。 (3)评价:FSH会受到避孕药的抑制,建议停药后两周复查。专家意见:前者意见不恰当,后者有帮助。(4)评价:测定血清雌激素,如果低,可能是更年期。专家意见:雌激素会受口服黄体酬避孕药的抑制,此评价不恰当。(5)评价:可能为临近更年期。建议停止服黄体酬,而改服其它避孕药几周后,测定FSH和雌激素。专家意见:虽然未提到排除娃振停经,但评价仍属合理。病案三63岁老人看医生。临床信息为’便血’。实验室生化检查:血清
sodium
138 mmol/L
potassium
5.2 mmol/L
urea
14.6 mmol/L
creatinine
180 mmol/L
albumin
4O g/L
corrected calcium
2.14 mmol/L
phosphate
1.05 mmol/L
urate
0.53 mmol/L
ALP
108 U/L(＜126＝)
ALT
16 U/L(＜56＝)
Amy
180 (＜110＝)
评价专家意见:(1)评价:尿酸和淀粉酶的异常可能继发于轻微肾功能不全。尿素/肌酐比率轻微升高可能为消化道出血,这可能是便血的原因。专家意见:前部分评价合理。肉眼可见的便血可能是远端结肠、直肠或肛门的原因,血清尿素不会升高。(2)评价:E Coli毒素引起腹泻伴急性肾功衰。病人是否腹泻?检查大便毒素。血红蛋白是否降低?是否有静脉溶血?专家意见:什么是与E Coli有关疾病的特征?尽管有可能,但申请单上产未提到腹泻。(3)评价:肌酐于中度升高伴尿酸升高,可考虑尿酸性肾病。专家意见:虽然有可能,但非首先考虑。(4)评价:肾前性尿素血症及淀粉酶的升高提示为消化道出血和可能为馈殇穿孔。建议急诊入院。专家意见:如果病人有穿孔,需要立即人院。但不能未检查病人而仅通过试验检查来决定。(5)评价:尿素升高可能是肠道出血所致。淀粉酶结果提示为急性胰腺炎。建议作超声波检查和测定肿瘤标志物。专家意见:在无腹痛的情况下,没必要作胰腺超声检查。什么是消化道肿瘤的诊断试验?由以上结果将不恰当评价分为下面几类:(1)不正确,如病案三评价(3)、(4)。(2)不可能或误导,如病案四评价(2)、(3)、(4)、(5)。(3)不完整,如病案三评价(2)、(5)。4.个别病案出现评价意见与真实结果吻合,但却得分低的情况。 5.对报告进行评价需掌握好’度’,即何时需要评价?给出多少评价是合理的?对每一份报告进行评价显然是不实际和不恰当的。如:每个医生都明白正常参考值范围内结果的意义。肾内科医生很熟悉肾功能紊乱的试验结果及其临床意义。只有在以下情况下对报告进行评价有价值:(1)申请单上提供有简单的临床信息,如:初步诊断,用药或治疗情况。(2)有出乎预料的异常结果。(3)试验结果与初步诊断不吻合。(4)医生对申请检查的试验项目可能不熟悉,如:肾脏科医生未必很明白生殖内分泌的生化结果。报告评价是临床检验师根据仅有的检验数据及有限的临床信息对检验结果作出尽可能合理地解释、进一步行动的建议或提出疑问。要求临床检验师有扎实的检验医学工夫,一定的临床医学、药物学和毒物学的知识,另外,实践经验的积累是提高评价质量不可缺少的重要方面。没有人能肯定谁的评价意见一定正确,只有谁的意见更合理。该病案评价活动实时地反馈给活动参加者各种评价意见的质量。由于活动通过国际互联网,使受益面广。不少参加者已将病案及评价结果用于他们的教学及学术讨论中。还有参加者反映此活动已直接影响了他们的报告评价实践。该活动现在正尝试纳入英国临床化学室间质评计划。相信此活动有助于提高报告评价质量,有助于报告评价的标准化,也有助于拟在实验室设置咨询岗位、开展报告评价的中国检验医学工作者及教育工作者学习、借鉴。致谢:本研究工作及论文撰写得到了英国伯克郡皇家医院临床病理学系Gordon challand先生的大力帮助及指导,在此表示感谢。参号文献1.The Royal College of Pathologists.Guildelines for the provision of interpretative comments on biochemica1 reports.Bull R C Path 1998;104:25.2.Challand GS.Assessing the quality of commentson reports-a retrospective study.Ann Clin Biochem 1999;36:316-322.3.Ping Li Challand GS.Experience with assessing the quality of comment on clinical biochemistry reports.Ann Clin Biochem 1999;36:759-765.4.李萍,罗通行,徐克和。实验室咨询-临床化学报告批评论质量调查.医学检验教育。1999;2：6一75.李萍,罗通行。临床实验室咨询人才培养-检验报告评论。医学检验教育.1999；1:9-11。附:有兴趣参加活动者,可按以下方法加入:进入电子邮箱Mail to:mailbase@mailbase.ac.ukContent:join acb-clin-chem-gen您的名子
（责任编辑：labweb）
