临床-检验结合之小检悟道

作者 | 李向宇 张鼎单位 | 复旦大学附属华山医院北院前  言64岁老年女性，急性起病，以反复咳嗽咳痰为首发症状。既往有类风湿关节炎病史，长期服用激素及免疫抑制剂，胸部CT提示双肺多发团片影，病灶随机分布，边界模糊，局部实变伴空洞形成。在排除禁忌证并与患者家属充分沟通后决定行纤维支气管镜检查，并肺泡灌洗，检验医学科在收到肺泡灌洗液后，通过形态及染色初步判断隐球菌可能，但是培养却报告了正常菌群，在临检组李向宇的强烈要求下，微生物组保留了原始平板，并延长培养，最终培养出了新型隐球菌，从而最终确诊了肺隐球菌病。案例经过患者，女，64岁，退休人员，因“反复咳嗽咳痰1月余”入院。患者2019-1-25因“反复咳嗽咳痰1月余，至我院呼吸科门诊就诊，起初予左氧氟沙星抗感染，阿斯美止咳，氨溴索化痰治疗，症状稍有缓解，但仍迁延不愈。查肺功能检查提示小气道功能轻度陷闭。胸片提示：右中下肺叶及左侧中肺叶感染可能性大，右侧少量胸腔积液。2019-1-27行CT检查：双肺多发阴影，以左肺为主，并有空洞形成。收入院。既往史：患者有“类风湿性关节炎”病史多年，2018年7月、11月行全膝关节置换术，高血糖10余年，高血压史1年余，长期口服激素、甲氨蝶呤、羟氯喹等药物治疗，曾有激素减量后症状反复，目前无晨僵、关节疼痛、畸形。患病以来患者精神可，睡眠正常，大小便正常，无体重明显下降。入院查体：体温36.3℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压100/74mmHg，体格检查发现右下肺可闻及湿罗音，未及哮鸣音，余均正常。2019-1-27胸部CT如下图1：图1 胸部CT结果初步诊断：1.肺部感染；2.类风湿性关节炎；3.2型糖尿病；4.高血压病；5.双侧膝关节置换术后入院后实验室检查：血常规：WBC 6.91×10^9/L，N% 68.5%，RBC 3.19↓x10^12/L，HB 91↓g/L，PLT 218×10^9/L，CRP 8.49↑mg/L，ESR 64↑mm/h；血乳胶凝集试验：阳性（1：5120）。临床在排除危及生命的情况后，并与患者及家属充分沟通后，建议行纤支镜明确诊断，患者及家属表示同意，2019-2-01行纤支镜检查并100mLNS分两次性肺泡灌洗（BAL），回收约50mL灌洗液，经检验科临检组及微生物组的共同努力，肺泡灌洗液墨汁染色找到隐球菌（如图2）。肺泡灌洗液细胞学检查：查见巨噬细胞及多核巨细胞吞噬真菌现象，形似隐球菌（如图3），肺泡灌洗液革兰染色见真菌孢子，形似隐球菌（如图4），需培养鉴定。但72小时的常规培养却是正常菌群2+，在临检组李向宇的强烈要求下，微生物组保留了原始平板，并延长培养。2019-2-11见如图5菌落，挑取可疑菌落行革兰染色涂片如图6，原始平板分纯后如图7，最后鉴定为新型隐球菌。结合患者临床表现、影像学检查、细胞学及病原学综合考虑后，诊断为肺隐球菌病。图2 肺泡灌洗液墨汁染色10*40图3肺泡灌洗液细胞学见巨噬细胞吞噬真菌现象瑞氏染色 10*100图4肺泡灌洗液革兰染色见大量真菌孢子，形似隐球菌图5肺泡灌洗液原始平板延长培养10天后图6 原始平板菌可疑菌落革兰染色涂片10*100图7 原始平板分纯血平板后菌落临床案例分析①老年女性，急性起病，以反复咳嗽咳痰为首发症状。②既往有类风湿关节炎病史，长期服用激素及免疫抑制剂。③体格检查：左肺呼吸音粗，右下肺可及湿罗音，余阴性④实验室检查血象白细胞及中性粒细胞比例正常，ESR、CRP升高。⑤胸部CT提示双肺多发团片影，病灶随机分布，边界模糊，局部实变伴空洞形成。⑥患者常规抗感染治疗效果欠佳。此时摆在我们面前的由有2种可能，①特殊感染，免疫缺陷患者的感染病原较复杂，因此常规抗感染治疗效果不理想；②老年女性，反复咳嗽咳痰，需要警惕肿瘤性疾病。经沟通后行支气管镜检查，并获得宝贵的灌洗液样本，培养最终结果为新型隐球菌，综合病史及患者临床表现，诊断肺隐球菌病。检验案例分析收到患者灌洗液样本后，我们认真处理，经过肺泡灌洗液细胞学检查结果，我们初步得出隐球菌可能，但是48小时培养却是正常菌群，这不得不引起我的重视，在坚持延时培养后才最终得到隐球菌，这也提示我们隐球菌的培养时间是很长的，有文献显示隐球菌需要双相培养7天，微生物室在不重视形态学的后果可能就是会漏掉很多病原。形态学结合培养可能一定程度上可以提高病原的检出率。知识拓展01什么是肺隐球菌病？肺隐球菌病（pulmonarycryptococcosis，PC）是由隐球菌感染所引起的一种亚急性或慢性肺部真菌感染性疾病。可引起人类感染的主要有新型隐球菌和格特隐球菌，肺隐球菌病在整个肺部真菌病变中，仅次于肺曲霉菌病，约占20%左右，肺隐球菌病可发生于任何年龄，儿重少见，男性多于女性。02有没有什么实验可以很好的提示隐球菌的感染？它有什么有优缺点？隐球菌乳胶凝集试验对于隐球菌肺炎的诊断具有较高的敏感性和特异性，且在胸腔积液、支气管肺泡灌洗液、脑脊液等标本中亦有较高的敏感性和特异性。隐球菌乳胶凝集试验也存在假阳性及假阴性的情况。有文献报道，系统性红斑狼疮、结节病、类风湿因子、巨球蛋白、毛孢子菌属以及抗酸杆菌均可与隐球菌荚膜多糖抗原存在交叉抗原，引起假阳性；另一方面，操作过程中乳胶手套中的滑石粉、洗涤反应板中的清洁剂污染标本，也可引起假阳性：而多糖抗体浓度低，或高浓度隐球菌抗原所致的钩带现象和体内未知非特异性蛋白对隐球菌抗原的掩盖效应，能够引起假阴性。03肺隐球菌病的治疗方案是什么？一旦确诊为肺隐球菌病，必须就机体的免疫状态进行评估来确定进一步的治疗方案。2010年IDSA隐球菌病临床实践指南建议：①对于免疫功能正常的轻中症肺隐球菌病患者，推荐氟康唑400mg/d,疗程6~12个月；如果没有氟康唑或存在禁忌征，伊曲康唑（200mg，bid，口服）、伏立康唑（200mg，bid，口服）和泊沙康唑（400mg，bid，口服）可以作为替代治疗；应考虑腰穿以排除无症状性中枢神经系统侵犯；但对于正常宿主无症状性肺部结节或浸润影，无中枢神经系统症状，抗原阴性或滴度很低时，可免除腰穿。②对于免疫抑制宿主或重症肺隐球菌病患者，必须进行腰穿以确定是否合并中枢神经系统隐球菌感染，治疗疗程建议12个月。③血清隐球菌抗原持续阳性不是作为肺隐球菌病临床疗效的评价标准，肺隐球菌病的治疗首选药物治疗，如肺部病灶经内科保守治疗无效或内科诊断不明需活检明确病理时，才考虑手术切除，术后应给予全身抗真菌治疗，以免出现术后隐球菌播散致隐球菌性脑膜炎。案例总结临床上，对于位于肺叶外带和胸膜下区、孤立或多发边界光滑的结节或肿块影，特别是无症状的患者，较容易想到肺隐球菌病，但是对于免疫抑制宿主，肺隐球菌感染的影像学表现不具有特征性，以实变或片状浸润影为特点的患者，如同时有发热，血象白细胞高，早期易误诊为普通肺炎。对于呼吸道症状不明显，以单发或多发结节影或块状影为特征的患者，易误诊为肺癌、肺结核、机化性肺炎、炎性假瘤等，而易导致误诊和漏诊。遗憾的是该患者并没有接受经皮肺穿刺检查，但肺泡灌洗液细胞学找到巨噬细胞吞噬的隐球菌、肺泡灌洗液培养出隐球菌及乳胶凝集试验结果强阳性同样可以明确诊断，并且此患者后期的治疗效果及随访也均支持肺隐球菌病的诊断。随着免疫抑制宿主肺隐球菌感染病例的增多与经验的积累，临床发现合并隐球菌血症或隐球菌脑膜炎的患者比例也明显增多，而许多患者临床症状轻微或没有出现明确神经系统受累的症状体征，建议对于免疫抑制宿主应尽早完善血培养、腰穿、脑脊液培养检查，尽早开展针对性干预治疗。专家点评肺球菌病患者的肺部影像学常表现为：①无症状的结节或肿块影；可为单个或多个，以胸膜下孤立性结节或多发结节伴肿块多见，边界多较清楚，可见分叶和毛刺，结节或肿块部分呈融合趋势，部分病灶周围有晕征或空洞形成，易发生胸膜反应，但发生胸膜凹陷征者少见，易误诊为肺结核及肺癌，多见于免疫功能正常者；②斑片实变影；呈大叶或节段性排列，边界模糊，密度不均可见支气管充气征或空泡征，空泡征为充气的支气管轴位像或未受累及的残留正常肺组织，近端支气管充气征对肺隐球菌病的诊断具有特征性，病变与胸膜相连，部分实变病灶在吸收过程中可形成坏死空洞，大多见于免疫功能低下的宿主；③混合型，表现为多发结节、团块、实变及斑片状阴影多种病灶共存；④弥漫性粟粒影；表现为弥漫多发的腺泡结节影，直径3～5mm，边界较模糊，肺尖多不受累，短期内变化快，可融合成片状，儿童或青年女性多出现此型改变；⑤间质性肺炎型，表现磨玻璃样改变和微小结节性损害，临床较罕见，AIDS患者多见。PC的影像学取决于病理学改变，而病理学改变又取决于患者的免疫状况，免疫功能正常者，组织病理改变早期为胶样病变，炎症反应轻微，中性粒细胞很少，只有少数淋巴细胞和组织细胞浸润；病变逐渐发展形成肉芽肿，此时影像学的显著特点是有形成孤立的团块状病灶的倾向，病理上可见在巨噬细胞和多核巨细胞胞浆内含有被吞噬的隐球菌。对于免疫缺陷患者肺部感染，应尽快通过肺泡灌洗或肺穿刺获取高质量标本，精准获得明确病原学诊断。而不是盲目经验性抗感染，延误诊疗。此例患者，血隐球菌乳胶凝集实验强阳性，但是，肺泡灌洗液常规培养未明确诊断，延长培养时间才明确诊断。也提示我们：由于隐球菌生长受环境条件影响较大，尤其是对于血隐球菌乳胶凝集实验阴性患者，无菌肺穿刺组织标本延长培养时间是必要。对于免疫功能正常患者，无中枢神经系统症状，常规行腰椎穿刺，隐球菌阳性率极低，不建议常规进行。对于免疫功能缺陷患者，更应高度关注患者中枢神经系统相关症状，及时行脑脊液检测。参考文献[1]PerfectJR, Dismukes WE, Dromer F,et al. Clinical practice guidelines forthe management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectiousdiseases society of america. Clin Infect Dis. 2010 Feb1;50(3):291-322. doi: 10.1086/649858. PMID: 20047480; PMCID:PMC5826644.END
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