作者 | 陆玉洋单位 | 云南省文山州人民医院检验科前 言《西游记》里的白骨精有三变，都逃不过孙悟空的火眼金睛，而细胞形态的多变可不只三变，那是什么都有可能啊，今天我要分享的这个病例就出现了一些让你“乱花渐欲迷人眼”的异常细胞，正如一千个人眼中有一千个哈姆雷特，不知道在你眼中，它们像什么呢？案例经过简要病史：患者中年男性，因反复“头昏、乏力5年，加重伴牙龈出血1周，黑便2次”入院，病程中伴纳差、无心悸、胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻、腹胀，无畏寒、发热、咳嗽，无骨痛、胸痛、头痛，无牙龈出血、鼻腔出血、肉眼血尿、便血、呕血等症，曾至当地医院检查，发现贫血，未重视、未系统治疗。1周前上述症状加重，伴牙龈出血，解黑便2次，量少，为进一步诊治，到我院就诊，门诊以“贫血，血小板减少待查”收住我科。查体：体温37℃，血压114/63mmHg，R21次/min，P131次/min，一般情况稍差，神志清楚，精神欠佳，皮肤、粘膜无黄染，慢性病容，贫血貌。全身未见瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，余无特殊。实验室检查：血常规大便常规凝血四项+纤溶三项血生化骨髓象：骨髓象中出现一些异常细胞，占42.5%，该类细胞胞体大小不等，胞核呈圆形或椭圆形，可见单核、双核、三核及多核，染色质呈粗糙颗粒状，胞浆较丰富，染色深蓝，部分细胞可见胞浆空泡及空晕，偶见类圆形包涵体，核仁大，1-3个不等，另可见髓系原始及幼稚细胞占7.5%。细胞化学染色：POX染色：大部分病变细胞呈阴性反应，偶见幼稚细胞呈弱阳性反应；PAS染色：可见细颗粒、粗颗粒及珠块状阳性散在分布，也可见细颗粒弱阳性弥散分布；CE染色：病变细胞呈阴性反应。POS染色PAS染色CE染色案例分析这是什么细胞呢？如果是原始及幼稚浆细胞，那么多发性骨髓瘤（MM）可能性大，多数情况下免疫球蛋白会升高，而这个患者的免疫球蛋白却是正常的，甚至IgM还偏低，并且多发性骨髓瘤的CRAB症状（C:高钙血症；R:肾功能损伤；A:贫血；B:骨质破坏）中，只符合了贫血一条，而偏偏贫血在很多血液系统的疾病中都可以出现，并不是MM特有的。如果不是MM，那又会是什么呢？回到细胞形态，有一些细胞胞体外形不规则，有多个伪足状突起，呈云雾状，胞核圆形或椭圆形，染色质浓集，胞质深蓝色，这是不是有点像“小原巨”呢？而另一些细胞，胞体较大，胞核呈圆形，有双核、三核、多核及不规则核，染色质粗糙，胞浆呈深蓝色，这些细胞似乎是发育异常的红系…结合细胞化学染色结果，我又有两个猜测，M7？MDS？骨髓报告描述：可见一类分类不明细胞占42.5%，另可见髓系原始及幼稚细胞占7.5%伴红系发育异常，检出噬血细胞骨髓象。剩下的时间就是等待流式细胞学等相关检查结果。结合流式细胞学检查结果，10.10%的髓系原始细胞伴免疫表型异常，并未说明这些异常细胞是什么，但从免疫表型看至少可以排除淋巴细胞和浆细胞，结合细胞形态只能推测，可能有一些是原始巨核细胞，而有一些是发育异常的红系。遗憾的是，后期患者及患者家属治疗意愿差，最终因呼吸、循环衰竭，患者死亡无法避免。结合患者病史、骨髓细胞学检查、流式细胞学检查结果，临床考虑为骨髓增生异常综合征。总 结骨髓增生异常综合征（MDS），是一组异质性后天性克隆性疾病，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常，导致无效造血以及恶性转化危险性增高。表现为骨髓中各系造血细胞数量增多或正常，但有明显发育异常的形态改变；外周血中各系血细胞明显减少。而且演变为急性髓系白血病的危险性很高。由于MDS的异质性，MDS的诊断没有简单的所谓“金标准”，仍是多指标、综合性和动态的指标。但毋庸置疑的是，细胞形态学及细胞化学染色仍然起到基础性的作用，特别是在原始细胞及发育异常细胞的识别和鉴别上。按照2016年WHO的分型标准，该病例应该属于MDS中MDS伴原始细胞增多型（MDS-EB），即骨髓原始细胞>5%且<20%或外周血原始细胞>2%且<20%，伴或不伴有发育异常。该病例的红系发育异常明显，但其巨幼样变需要与巨幼细胞性贫血相鉴别。对于细胞形态的多变，正如孙悟空拔毛--变化多端，作为细胞形态学检验的工作者，我们需要大量阅片，不断积累经验，丰富相关知识，学会细微之处辨细胞。参考文献[1]第2版《血液病学》下册[2]《临床检验诊断学图谱》上册[3]第4版《造血与淋巴组织肿瘤WHO分类》下册END （责任编辑：labwebx）
