肝功能检查主要包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、胆红素(Bil)、白蛋白(Alb)和凝血酶原时间(PT)等检测项目。非常经典、便宜、简单的组合项目，用好却不易，希望以下信息能有所帮助。
(一)急性病毒性肝炎
1、急性甲型肝炎和戊型肝炎
急性期通常每3～7天监测一次肝脏生化指标，并应结合PT等凝血功能指标及临床表现的变化判断病情发展情况。少数患者可出现乏力加重、“胆酶分离”及PT延长等，提示有重型化倾向，应更密切地进行监测。
2、急性乙型肝炎
在动态监测ALT等肝脏生化指标的同时，还应注意监测HBV血清标志物及HBVDNA等病毒指标，以判断是否发展为慢性。
3、急性丙型肝炎
血清ALT的升高有三种不同的模式：
单相型(一过型)：ALT升高提示病毒血症多呈一过性，感染多呈自限性。在血清ALT恢复正常且HCVRNA转阴后，仍需每3～6个月监测一次肝脏生化指标及HCVRNA，持续1～2年，以确证病情康复。
双相型(间歇型或波动型)：ALT升高，提示病毒血症呈间歇性。
平台型(持续型)：ALT升高，提示病毒血症呈持续性。
双相型和平台型ALT升高预示慢性化率较高，临床表现相对较重。
(二)慢性病毒性肝炎及其相关疾病
1、慢性乙型肝炎
血清ALT、HBeAg和HBVDNA定量是临床上最常用的判断慢性HBV感染自然病程和决定治疗方案的依据。但准确评估还应结合胆红素、白蛋白、凝血功能、血常规、AFP、B型超声检查、流行病学史、肝病家族史等资料。必要时还需进行肝活检等检查。应注意保肝降酶药物对ALT的影响。
HBeAg阳性慢性HBV感染者的监测要点
HBeAg阴性慢性HBV感染者的监测要点
A、所有患者均应每3～6个月进行AFP和B超筛查以监测肝细胞癌(HCC)。
B、乙型肝炎已恢复的患者，血清HBsAg和HBVDNA阴性，可每年检测一次ALT、HBV-M及HBVDNA；
若接受化疗或免疫抑制治疗，应适当加强监测：
C、干扰素治疗的患者，在治疗初期3个月内，或在治疗过程中发现ALT明显升高时，应每2～4周监测一次血清ALT、AST和BILI等生化指标。
若ALT≥10ULN或出现黄疸，应立即停用干扰素；
若ALT水平趋于平稳，可每月监测一次。
在治疗期间及治疗结束后12个月内，应每3个月左右对生化学应答(ALT的复常)、病毒学应答(HBVDNA的降低程度)和血清学应答(HBeAg和HBsAg的转阴等)进行全面评估。
此外，还应注意定期检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、甲状腺功能、精神状态的变化等。
D、核苷(酸)类似物(NUC)治疗的患者，一般每3个月评估一次生化学应答和病毒学应答，每3～6个月评估一次血清学应答。阿德福韦酯(ADV)治疗的患者，尚应每3个月监测一次肾功能。替比夫定(LdT)治疗的患者，尚应注意每3个月左右监测一次肌酸激酶(CK)。
2、慢性丙型肝炎
一般每3个月监测一次血清ALT等生化指标，每3～6个月检查HCVRNA、AFP和B超等。接受抗病毒治疗的患者，除每3个月左右监测HCVRNA外，ALT及其他相关指标的监测参照慢性乙型肝炎的干扰素治疗。
3、重型肝炎（肝衰竭）
对于病情剧烈活动、血清TBILI≥171μmol/L的重型肝炎患者，通常每3～7天监测一次全套肝脏生化指标的变化。对病情渐趋稳定、血清TBILI＜171μmol/L (10ULN)的患者，可每5～7天监测一次肝脏生化指标。
终末期肝病模型有助于预测重型肝炎和肝硬化失代偿期患者的短期及中期病死率，是肝移植术前评估的重要指标之一。现多采用Kamath改良MELD法：R＝3.8×ln(胆红素mg/dl)＋11.2×ln(INR)＋9.6×ln(肌酐mg/dl)＋6.4×病因分值(胆汁性或酒精性0，其他1)。R值越高，肝移植的风险越大，生存率越低。
4、肝炎肝硬化
对病毒性肝炎肝硬化，常采用Child-Pugh分级对肝功能进行评估。也可应用MELD对病情的严重性和肝移植风险进行评估。
A、代偿期肝硬化(肝功能ChildA级)患者，若无明显炎症活动，通常每3个月复查ALT等生化指标，每3～6个月复查HBVDNA或HCVRNA等病毒复制指标和进行HCC筛查。若有炎症活动，通常每2～4周复查一次ALT等生化指标，每3个月复查病毒复制指标，每3～6个月进行AFP及B超等检查(PHCC筛查)。
B、失代偿期肝硬化(肝功能ChildB和C级)患者，其血清ALT和AST升高多不十分显著，甚至在正常参考范围内偏低，但AST/ALT＞1提示肝细胞损害严重。通常需每1～2周复查一次肝脏生化指标，每1～3个月复查病毒复制指标和进行AFP及B超等检查。
(三)药物性肝损伤
在可疑的药物性肝损伤治疗过程中出现以下任何一项者，需立即停用可疑药物：
(1)＞8×ALT或AST；
(2)＞5×ALT或AST，持续2周以上；
(3)＞3×ALT或AST，并且＞2×TBL或INR＞1.5；
(4)＞3×ALT或AST，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多。
对于血清氨基转移酶升高达到ULN2～5倍的无症状者，建议48～72h复查ALT、AST、ALP、TBL,以确定是否异常；初始每周复查2～3次，如果异常肝脏血清生化指标稳定或下降，则可改为1次/1～2周，直至恢复正常。
(四)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)
如果能够排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD是肝血清酶学(ALT、AST和GGT)轻度升高最常见的原因。
NAFLD患者血清氨基转移酶通常处于ULN范围内或仅轻度升高，AST/ALT小于0.8。除非有效减肥否则短期内氨基转移酶水平很少波动，但随肝纤维化进展，血清氨基转移酶逐渐下降并且AST/ALT比值可大于1.3。因此，ALT水平下降不能作为NAFLD好转的有效标志。
一般不需要频繁监测肝功能，建议每6个月监测ALT、GGT、ALP,血脂以及空腹和餐后血糖等指标，每年复查腹部和肝脏超声。病程长的老年NAFLD患者尚需定期监测肝癌和动脉硬化相关指标。
(五)酒精性肝病
ALT、AST升高但通常小于10倍正常上限值(ULN)，AST/ALT>2对酒精性肝病的诊断有一定的意义。
此外血清γ谷氨酰转肽酶(GGT)升高是识别酒精造成肝损伤的良好指标。
禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内可基本降至2倍正常上限值(ULN)以下。禁酒后GGT活性亦可明显下降，但恢复较慢。
治疗原则取决于酒精性肝病的病理类型,戒酒是防治酒精性肝病的根本措施。酒精性脂肪肝戒酒4～8周后其肝组织学改变可明显恢复。
(六)自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎患者典型血清肝生化异常为血清氨基转移酶(ALT、AST)明显升高，可伴有不同程度的血清胆红素升高，ALP和GGT正常或轻度升高。若ALP大于正常2倍或GGT大于正常5倍需考虑是否与PBC重叠。
血清氨基转移酶水平高于10倍正常上限者，或血清氨基转移酶水平高于5倍正常上限同时血清丙种球蛋白水平高于正常上限至少2倍者，是免疫抑制剂治疗的适应证。
治疗后血清氨基转移酶和胆红素水平下降通常反映病变活动减轻；以凝血酶原时间和蛋白质合成(例如血清白蛋白)指标判断肝脏合成功能改善情况；以血清球蛋白或IgG水平判判定免疫应答的抑制。
血清氨基转移酶是临床评价自身免疫性肝炎患者治疗效果的一个重要指标。以最小剂量强的松治疗达到血清生化持续缓解（ALT正常），是治疗的理想目标。对部分复发的患者，为避免长期使用激素的严重副作用，控制ALT在2～3倍ULN内，被认为是可接受的疗效。
一般治疗初期每2～4周监测一次；病情稳定者，每1～3月监测一次。若血清氨基转移酶水平升高至3倍正常值上限应考虑复发。如采用激素治疗需同时监测血糖、血脂等，采用免疫抑制剂治疗则需监测血常规。
撤药后复发在成人及儿童患者中较常见，应每1～3个月定期监测血清氨基转移酶、胆红素、ALB、PT和丙种球蛋白水平。
(七)原发性胆汁性肝硬化(PBC)
PBC的生化是血清ALP升高2倍ULN或GGT升高5倍ULN，特征性自身抗体是血清AMA-M2阳性。
PBC患者血清ALT和AST水平多为正常或轻度升高，一般不超过5倍ULN。如果患者的血清ALT和AST水平明显升高，则需进一步检查以除外是否合并自身免疫性肝炎或其他原因所致肝病。
血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较晚期的表现，高胆红素、低白蛋白血症和凝血酶时间延长均是预后不良的指标。
建议每3个月监测ALT、胆红素、ALP、GGT等，每6个月复查腹部超声检查和甲胎蛋白。
PBC患者首次确诊时即应筛查有无（食管胃底）静脉曲张存在、检测骨密度。如已存在静脉曲张和骨密度异常，建议每年复查一次，如首次确诊时不存在则之后每隔两年复查一次。
(八)肝癌患者的肝脏生化监测方案
肝癌患者的肝脏生化监测相对复杂，没有明确的循证医学数据，而且随着肝癌的不同治疗阶段，肝脏生化不断变化，监测间隔也须不断变化。一般根据临床经验采取如下的监测方案。
对于能够手术切除的肝癌，术前主要检测胆红素、白蛋白等，凝血功能,评估肝功能否耐受手术(参见肝硬化部分Child-Pugh分级)，术后每2－3天监测氨基转移酶、胆红素、白蛋白一次，出院后监测方案参照原有基础疾病(慢性肝炎、肝硬化等)。
如果行局部治疗如经皮穿刺射频消融治疗等，应在术后3天、1周监测氨基转移酶、胆红素、白蛋白情况，及时护肝治疗，其后参照原有基础疾病监测方案。
对于接受肝动脉化疗栓塞(TACE)的患者，应在术后每2－3天监测氨基转移酶、胆红素、白蛋白情况。1周后如肝脏生化处于恢复中，可延长至每周监测1次。化疗药物和缺血对肝功能的影响可持续4－6周，4－6周后参照原有基础疾病监测方案。
（责任编辑：lgh）
