六旬老汉，FIB下降如此之快，原因竟是“它”！

作者 | 陈旭单位 | 荆州市中心医院医学检验部TITLE前  言当上午正在审核结果的时候，接到血液内科临床医生打来的电话，咨询关于一位患者的纤维蛋白原（FIB）结果，他们想知道该患者FIB为什么下降如此之快？于是，血液室老师开始查看该患者电子病历……TITLE案例经过患者，男，62岁，于2019年3月无明显诱因出现咳嗽，伴咳白痰，伴右侧肋缘处疼痛，咳嗽时加重，无发热、畏寒，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐等不适，未作特殊处理。于XX市中医院就诊，查血生化提示：球蛋白升高明显。遂至省级医院就诊，查骨髓细胞学、流式、MMFISH等检查后诊断为“多发性骨髓瘤”，按BD方案化疗。患者于入院当日早上约凌晨5点，出现抽搐，癫痫发作2次，强直发作，持续约1-2分钟，后续意识障碍，不能正常应答，在当地医院体温约38.5℃，血压偏高。胸CT、头颅CT：脑白质病，伪影较多，必要时复查，胸部CT扫描未见明显异常。当地医院给予脱水、镇静治疗后，未见明显好转，遂救护车由当地医院转送我院以求进一步诊治。门诊以“多发性骨髓瘤、意识障碍”收入血液内科。入院当日检查结果示：白细胞升高，中性粒细胞百分比升高；凝血功能示FDP升高，D-二聚体升高；肝肾功能检查结果正常。TITLE案例分析与探索检验科初步分析：WBC，中性粒细胞升高，结合其发热表现以及PCT检测结果，考虑感染可能；FDP和D-二聚体升高，考虑是感染造成的继发性纤溶亢进。临床治疗：抗感染治疗；与患者家属沟通，如糖皮质激素等治疗后神经系统症状改善不明显，必要时可行血浆置换治疗。结合患者神经系统表现，脑脊液病原学检查未见明显异常，同时外送脑脊液NGS测序，等待结果。经过一段时间治疗后，再次检测其凝血功能，结果如下：凝血功能基本正常，D-二聚体升高。病原学NGS测序回报脑脊液水痘带状疱疹感染可能。继续行抗病毒治疗，营养神经治疗。同时行腰穿鞘注地塞米松甲氨蝶呤治疗。4月12日，再次检测其凝血功能，FIB下降至危急值状态，血小板也呈进行性下降趋势。结果如下：▲该患者血小板变化趋势此时，临床医生打电话咨询，该患者FIB为什么下降如此之快，是否检测结果出现问题，我们排除了护士采血，质控因素之外，再次检测其标本。演算法结果和Clauss法结果一致，FIB依然＜0.8g/L，此时，我们建议临床医生查血栓弹力图，来证实我们的结果，结果提示：低FIB水平。此时，更证实了我们结果的准确性。那么，究竟是什么原因导致FIB下降如此之快呢？有文献报道，左旋门冬酰胺酶能够导致FIB合成减少，因为该治疗急性淋巴细胞白血病的化疗药能够抑制人体内相关蛋白质的合成，其中包括FIB[1]。国外也有文献报道，FIB的降低可能与甲氨蝶呤有关[2]。我们推测也许甲氨蝶呤影响了FIB的合成。临床结合FIB及血小板进行性下降趋势情况，考虑该患者DIC可能，立刻输注冷沉淀。当天，FIB上升至2.03g/L，说明输入冷沉淀有效。后续：结合患者情况，继续给予患者输入血浆治疗，同时抗感染治疗及对症支持治疗。TITLE总结与体会当临床打电话来咨询结果的时候，我们首先要从检验科角度去分析，观察标本情况，当日质控结果，护士采样是否正确等。在排除上述因素之后，我们更应该结合其病例，用药情况等，去向临床解释结果形成的可能原因。本案例中，患者FIB下降如此之快，临床医生来询问结果，我们立刻排除标本因素，然后用演算法和Clauss法去重复测定，结果一致，这证明我们结果的准确。我们进一步建议临床对该患者开展血栓弹力图检测，结果如我们所料，显示极低FIB水平。此时，临床医生询问我们FIB下降如此之快的原因，我们开始认真研究其电子病历，最近用药情况，推测该患者一方面可能是应用了化疗药物甲氨蝶呤导致FIB合成减少，另一方面，结合患者血小性下降趋势，可能存在FIB的消耗性下降。总之，作为检验科工作人员，除了确保发出准确的报告外，知晓各项指标临床意义，与临床沟通也必不可少。【参考文献】[1]许颖颖，李文峰，张春红.左旋门冬酰胺酶引起FIB降低9例.[J]药物流行病学杂志.2005,14（3）：185-186.[2]Veldhuijzenvan Zanten JJCS, Sandoo A, Metsios GS, et al. Comparison of the effects of exercise andanti-TNF treatment on cardiovascular health in rheumatoid arthritis:results from two controlled trials. Rheumatol Int. 201939(2):219-225. END
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