关于“动脉血气分析”的那些事

一.概念

   血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。
二.临床应用价值

   过去因为医院条件落后,判断缺氧只能靠临床症状估计,而酸碱失衡亦仅仅根据症状和CO2cp(二氧化碳结合力)来判断。由于临床症状和CO2cp受很多因素影响,可靠性较差,其临床价值有限,自从开展血气分析以后已基本弃用。目前,动脉血气分析在临床各科低氧血症和酸碱失衡的诊断、救治中,已经成为了必不可少的医疗设备。
   1.低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症,许多疾病均可引起,如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征(MODS)、中毒等各种危重病,以及手术麻醉等。然而,单凭临床症状和体征,无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价。动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症,如果没有动脉血气分析监测的帮助,就无法合理应用呼吸机的许多指征。
    2.在危重病救治过程中,酸碱失衡也是继低氧血症之后较常见的临床并发症,及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。
三.各种指标及临床意义

1.氧合状况的指标
    (1)pO2[PaO2、PO2](动脉血氧分压)是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。
   正常值:波动范围较大,与年龄有关,一般为80~100mmHg。
   临床意义:是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时,pO2低于正常值就已经提示缺氧,但一般只有当pO2<60mmHg时,才引起组织缺氧,临床方可诊断为低氧血症。
    (2)O2SAT[SaO2、SO2](动脉血氧饱和度)是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比,即氧合Hb占Hb的百分比。
    正常值:90~100%。
    临床意义:O2SAT仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例,虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标,但与pO2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况,尤其当合并贫血或Hb减低时,此时虽然O2SAT正常,但却可能存在着一定程度的缺氧。
(3)O2CT[CaO2](动脉血氧含量)是指每100ml血液中实际带氧量的毫升数,包括物理溶解在血液中的氧和以化学结合形式存在的氧。
   正常值:18~21ml/dl,平均19ml/dl。
   临床意义:O2CT能真实地反映动脉血液中氧的含量,是较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标。
2.酸碱平衡指标
  (1)pH(动脉血酸碱度)是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。
   正常值:7.35~7.45,平均7.40。
   临床意义:pH基本代表细胞外液的情况,是主要的酸碱失衡的诊断指标,对机体的生命活动具有重要意义,尤其是内环境的稳定性。pH直接反映机体的酸碱状况,>7.45为碱血症,<7.35为酸血症。但pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调,还需要结合其他指标进行综合分析。
   (2)pCO2[PaCO2](动脉血二氧化碳分压)是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。
   正常值:35~45mmHg,平均40mmHg。
   临床意义;pCO2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标,常可反映肺泡通气情况。一般情况下,>45mmHg是呼吸性酸中毒,而<35mmHg是呼吸性碱中毒。
   (3)HCO3std和HCO3act[SB和AB](动脉血标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐)HCO3std是指隔绝空气的    全血标本在37OC、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下所测得的血浆HCO3-含量;而HCO3act是指隔绝空气的全血标本在实际条件下所测得的人体血浆HCO3-含量。正常情况下两者是相等的。(standard:标准;actual:实际的)
   正常值:22~27mmol/L,平均24mmol/L。
   临床意义:HCO3std和HCO3act均代表体内HCO3-含量,是主要的碱性指标,酸中毒时减少,碱中毒时增加。两者的区别在于HCO3std不受呼吸因素影响,仅仅反映代谢因素HCO3-的储备量,不能反映体内HCO3-的真实含量。而HCO3act受呼吸因素影响,反映体内HCO3-的真实含量。
   (4)ctCO2[T-CO2](动脉血二氧化碳总量)是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量,其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分。
    正常值:24~32mmol/L,平均28mmol/L。
    临床意义:ctCO2也是重要的碱性指标,主要代表HCO3-的含量,<24mmol/L时提示酸中毒,而>32mmol/L时提示碱中毒。
   (5)BE(B)和BE(ecf)[ABE和BE](动脉血标准碱储备或碱剩余和实际碱储备或碱剩余)BE(B)是指在37OC、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下,将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量;而BE(ecf)是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。
   正常值:-3~+3mmol/L。
   临床意义:BE(B)和BE(ecf)代表体内碱储备的增加或减少,是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定,说明血液中碱缺失(相当于酸过剩),用负值表示,<-3mmol/L提示代谢性酸中毒;如需用酸滴定,说明血液中碱过剩,用正值表示,>+3mmol/L提示代谢性碱中毒。
   3.其他指标
  (1)Hct(红细胞压积):男42~49%,女37~43%。
  (2)ctHb(est)(血红蛋白总量):男12~16g/dl,女11~15g/dl。
  (3)Na+(钠离子)、K+(钾离子)、Cl-(氯离子):
Na+(135~150mmol/L,平均142mmol/L);
K+(3.5~5.5mmol/L,平均4.0~4.5mmol/L);
Cl-(98~108mmol/L,平均103mmol/L)。
四.低氧血症的判断标准

   主要根据pO2和O2SAT来判断。一般来讲,pO2<60mmHg时,才会使O2SAT及O2CT显著减少,引起组织缺氧,方可诊断为低氧血症。
  1.轻度低氧血症:50mmHg≤pO2<60mmHg,80%≤O2SAT<90%;
  2.中度低氧血症:40mmHg≤pO2<50mmHg,60%≤O2SAT<80%;
  3.重度低氧血症:pO2<40mmHg,O2SAT<60%。
五.酸碱失衡的判断标准

  1.呼吸性的酸碱失衡
  主要根据pCO2和pH进行判断。
  (1)pCO2:增高>45mmHg,提示呼吸性酸中毒;减少<35mmHg,提示呼吸性碱中毒。
  (2)pH:与pCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。
 pCO2增高>45mmHg时:
7.35≤pH≤7.45代偿性呼吸性酸中毒
pH<7.35失代偿性呼吸性酸中毒
pCO2减少<35mmHg时:
7.35≤pH≤7.45代偿性呼吸性碱中毒
pH>7.45失代偿性呼吸性碱中毒
2.代谢性酸碱失衡
   需要如pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等较多的指标协同判断,其中以pH、HCO3act(相当于教材上的HCO3-)、BE(ecf)(相当于教材上的BE)三项指标最重要。
  (1)HCO3act与BE(ecf):主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。
   减低(HCO3act<22mmol/L,BE(ecf)<-3mmol/L)提示代谢性酸中毒。
增高(HCO3act>27mmol/L,BE(ecf)>+3mmol/L)提示代谢性碱中毒。
   (2)pH:与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。
代谢性酸中毒
7.35≤pH≤7.45代偿性代谢性酸中毒
pH<7.35失代偿性代谢性酸中毒
代谢性碱中毒
7.35≤pH≤7.45代偿性代谢性碱中毒
pH>7.45失代偿性代谢性碱中毒
(3)HCO3act与HCO3std:二者的差值,反映呼吸对酸碱平衡影响的程度,有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。BE(ecf)与BE(B)之差值意义类似。
当HCO3act>HCO3std时,CO2潴留,提示代偿呼酸或代偿代碱。
当HCO3act<HCO3std时,CO2排出增多,提示代偿呼碱或代偿代酸。
当HCO3act=HCO3std,但均低于正常值时,提示失代偿性代谢性酸中毒。
当HCO3act=HCO3std,但均高于正常值时,提示失代偿性代谢性碱中毒。
  (4)ctCO2:与HCO3act的价值相同,协助判断代谢性酸碱失衡。
 减低(ctCO2<24mmol/L),提示代谢性酸中毒。
增高(ctCO2>32mmol/L),提示代谢性碱中毒。
六.临床应用范围

   1.医生根据患者病情初步判断有缺氧和/或酸碱平衡失调者,需查血气分析。
   2.临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸碱失衡,原则上均需查血气分析跟踪病情变化。
   3.各种诊断不明的疑难杂症,查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息,从而可拓展思路,有助于 明确诊断。
七.注意事项

  1.送血气分析之前,先电话通知检验科作好准备。
  2.采血量不宜过多,单查血气分析约需1ml,如血气分析加电解质、肾功、血糖等项目约需2ml。若血量过多则抗凝不足,将影响检验的准确性。
  3.采血后需立即排空气泡,再将针尖刺入橡皮塞封闭针孔,以免接触空气造成检验结果失真,并尽快送检。
  4.标本送检时需附上病人实时的体温、吸氧浓度或吸氧流量(L/min)及最近的血红蛋白量等参数。
  5.附吸氧浓度计算公式:吸氧浓度%=21+4×吸氧流量(L/min)。
(责任编辑:lgh)

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