凝血功能异常？注意：有可能是肝病在“暗中作祟”

作者：王林轩 李琦单位：中国中医科学院西苑医院检验科案例分析上午在审核凝血结果时，发现1例患者的凝血全项结果均有不同程度的改变，因为平时很少见到凝血各项指标均有异常的情况，所以我们对这个情况产生了疑问。患者男，57岁，就诊于肝病科，系统诊断为肝占位性病变。凝血结果显示：血浆D-二聚体14.56mg/L，明显升高；凝血酶原时间PT17.20S，异常升高；活化部分凝血酶时间APTT33.40S，异常升高；凝血酶时间TT21.30，异常升高；纤维蛋白原浓度Fbg1.18g/L，异常降低；纤维蛋白降解产物FDP30.60ug/mL，明显升高；抗凝血酶Ⅲ活性为41.00%，异常降低。那么，为什么肝占位性病变会引起患者的多项凝血结果异常呢？我们追踪了患者的其他结果，患者的血常规结果中血小板计数为57×109/L明显降低，从患者的生化结果中不难发现，患者各项肝功能指标均有不同程度的异常，而肝脏功能的检测是目前早期诊断肝脏损伤、判断损伤程度以及肝病的预后评估的主要手段，肝功能检测中的主要指标，其是否异常、异常幅度乃至变化趋势，都与肝脏疾病息息相关。原因分析肝脏是机体合成多种凝血因子以及蛋白质的重要场所，当肝脏发生病变时，可导致患者凝血系统发生变化。在慢性肝病中，该变化直接受肝脏疾病进展和肝功能失代偿的影响，肝脏合成前白蛋白和血小板的减少；在目前已确定的凝血因子中，除凝血因子Ⅳ以外，其余均是由肝脏参与合成的。同时肝脏能合成和灭活纤维蛋白的溶解物与抗纤溶物质，在体内止凝血过程中起着非常重要的作用。近年多项研究表明，许多凝血因子的合成障碍与肝病的发展密切相关。随着病情的进展，肝功能逐渐衰竭，凝血因子合成减少而发生凝血功能障碍，导致出血，严重肝病及肝功能衰竭时可发生弥散性血管内凝血(DIC)和原发性纤溶亢进。本例患者由于肝占位性病变，导致肝功能出现障碍，进而影响到凝血功能的异常，肝功能受损导致凝血功能异常的主要原因如下：1、凝血酶原缺乏：凝血过程中绝大部分的凝血酶原都是通过肝脏合成，肝功不好、肝实质严重损伤时合成功能明显下降，很多凝血酶原会缺乏，对于凝血功能也会有比较大的影响。2、血小板下降：肝脏功能如果严重受损，比如肝硬化会导致脾肿大、脾功能亢进，从而可导致血细胞，特别是血小板下降，血小板下降也会造成凝血功能的异常，导致相关的情况。3、凝血因子的合成障碍：肝脏功能不佳的时候，特别是急重症肝炎、各种急慢性肝病，会导致很多凝血因子的合成障碍，凝血因子的消耗也会造成严重的出血倾向、凝血功能异常。本病例凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）异常升高，反映内外凝血途径中凝血因子的活性及水平均出现异常，也是肝脏病变严重程度的一个重要指标，凝血酶时间（TT）主要反应血浆纤维蛋白原的质和量以及血浆内肝素或类肝素抗凝物质的水平，是患者病情预后及溶栓治疗的重要指标；纤维蛋白原（Fbg）随肝细胞受损程度加重而降低，肝硬化与急性肝功能衰竭患者由于血管内凝血因子消耗与清除增加，可导致低纤维蛋白原血症。肝脏合成Fbg的潜力非常大，只有当肝脏严重受损时，Fbg才会显著减少；D-二聚体增高提示了与体内各种原因引起的血栓性疾病相关，同时也说明了纤溶活性的增强，在肝脏疾病中，抗纤溶酶及AT—Ⅲ等由肝脏合成，肝病时其合成减少，造成纤溶亢进，在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解，其降解产物D—二聚体等明显升高，因此，D—二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）由肝脏合成，为一种多功能的丝氨酸蛋白酶抑制物，可抑制凝血酶生成，AT-Ⅲ活性减低提示存在相关抗凝血因子水平异常。总结和体会综上所述，肝病患者凝血指标的异常可以作为肝病诊断的佐证之一，凝血各项目可较客观地评价肝脏的受损程度。了解肝病患者不同病程时期的凝血功能变化，对临床诊治急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化及预测其病情预后均具有重要意义。目前在肝病患者中检测凝血系统的实验室检查主要包括以下三方面：1. 常规实验指标检测：PLT计数、 PT、INR、APTT、Fbg等；2. 凝血系统检测：TEG、ROTEM、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、血栓调节蛋白 （TM）等；3. 纤溶系统检测：D-Dimer、FDP、组织型纤溶酶原激活物—抑制剂-1复合物（t-PAIC）、纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物（PIC）等。许多因素可以影响肝病患者凝血的平衡，导致凝血系统的变化，如恶性肿瘤、肾衰竭、脱水、血液瘀滞、感染、炎症、药物、酒精、手术、外伤、血纤维蛋白原异常等，通过及时进行凝血功能检查、对具有出血风险的肝病患者的及早治疗与及时抢救都有重要的临床意义，我们还需要做更多更好的工作来对肝病患者凝血系统的变化有更全面的了解。
（责任编辑：dawenwu）