创伤后的凝血机制障碍，真正的危险悄然而至

作者 | 张拓前  言机体正常的止凝血机制，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性。当血液在人体深静脉内不正常凝结，人体的凝血与抗凝血的平衡就会被打破，引起血栓，阻碍静脉回流。此时，产生的这种疾病，学术上我们称之为深静脉血栓（DVT），常发生于下肢。如果血栓脱落还可能会引起肺动脉栓塞（PTE），危及生命。创伤在全世界每年造成至少580万人死亡，占每年死亡人数的9%。创伤诱导的凝血病(TIC)是创伤患者预后不良的独立危险因素。创伤性高凝血症患者可能会出现静脉血栓形成、动脉血栓形成和微血栓形成等血栓并发症，但血栓沉积的位置取决于血流湍流、高凝状态、血管损伤部位以及动脉粥样硬化和血管瘤等原始病理变化。下面我们来看一下两个临床案例：案例经过案例1患者，女，70岁。车祸致全身多发创伤，左肱骨、肋骨多处骨折。住院三天后突发呼吸困难，呼吸衰竭。十天后双下肢静脉血栓形成。图1.患者住院前期血浆D-二聚体变化情况全程DD变化患者经过将近一个月的住院抗凝治疗，病情逐步恢复稳定，D-二聚体也基本恢复到正常水平。将择期进行骨折复位手术。案例2患者，男，48岁。因高处坠落所致多发创伤5天，入院检查，全身多处骨折及软组织挫伤，肝肺挫伤，神志清醒，下肢活动严重受限。入院6小时后突发呼吸困难，床旁超声提示双下肢静脉血栓形成，考虑患者可能出现肺栓塞，后经肺动脉CTA检查，未发现明显肺部血栓。经过一系列的抢救和抗凝治疗。患者转危为安。病情稳定后于29日进行手术，最后康复出院。图2.患者入院后经治疗血浆D-二聚体变化情况案例分析上述两案例均属于严重创伤后机体出现凝血功能障碍，临床上我们应该如何应对这类问题呢？创伤后的止血与抗凝治疗显而易见，严重的创伤首要面对的就是止血，从而预防进一步的血容量流失。建议对有明显出血源、肢体创伤出血休克和有可疑出血源的患者立即实行出血控制措施。建议将低血红蛋白血症视为严重出血相关凝血功能障碍的指标，建议重复检测血红蛋白评估出血，因为首次血红蛋白在正常范围可能掩盖出血。同样重要的是，急性创伤在有效止血的同时，要预防和避免血栓的形成。图3.Virchow三角静脉血栓产生的主要原因就是静脉壁损伤、血液高凝状态、血流缓慢瘀滞。这是由十九世纪最出色的卒中学者德国的RudolfVirchow (1821-1902)所提出的Virchow三角。现实当中，很多普通人没有意识到创伤和骨折有多么可怕，尤其是在一些年龄比较大的患者当中。其实，骨科、创伤会对Virchow三角里面的每一“角”造成负面的影响，创伤改变的是人体整个的内环境，包括血液动力学。止凝血机制中三大关键因素根据所受创伤的不同情况会受到不同程度的负面影响。急性创伤，失血的同时,血栓的形成已经开始“上路”。预防血栓采取的措施一、完善各项凝血监测活化部分凝血活酶时间测定（APTT）、凝血酶原时间测定（PT）、血小板计数、纤维蛋白原水平、国际标准化比率（INR）以及粘弹性方法（VEM），对凝血功能也要进行早期和重复检测。做好止血，凝血功能的监测，选择抗凝治疗的方式以及时机都非常重要，直接会影响患者的治疗效果。二、创伤后的抗血栓药物治疗建议对持续出血患者进行抗血栓药物的作用。建议在出血控制后24小时内至患者可以活动前给予药物联合IPC进行血栓预防。可选择的药物1.维生素K拮抗剂2.直接口服抗凝剂-FXa抑制剂3.直接口服抗凝剂-凝血酶抑制剂4.抗血小板药VTE的预防要考虑VTE风险的下降和出血风险上升之间的平衡。理想的状态是有效降低VTE发生风险的同时，不增加出血的风险。对于预防性抗凝药物应用的时间平均为7～15天，最长可根据病情延长至35天。其中低分子肝素被多个学术指南推荐，使用简单且安全有效，是药物预防的首选。新型口服抗凝药物如利伐沙班、阿哌沙班及达比加群等，其预防血栓效果至少与低分子肝素相当，甚至部分临床试验显示优于低分子肝素。口服抗凝药的主要优势在于口服用药，与皮下注射型抗凝药物相比可能改善患者耐受及依从性。利伐沙班利伐沙班是一种新型的口服药，具有生物利用度的Xa因子抑制剂，其选择性地阻断Xa因子的活性位点，且不需要辅因子（例如抗凝血酶Ⅲ)以发挥活性。通过内源性及外源性途径活化X因子为Xa因子（FXa)，在凝血级联反应中发挥重要作用。利伐沙班血浆峰浓度在服药后2-4小时，谷浓度在16-24小时左右。谷浓度时PT控制在12-26S（Neoplatinplus），延长可能提示高出血风险。使用新型抗凝药同样需要进行临床监测，以保证使用的疗效以及安全性。对于利伐沙班来说，最好的监测方式是抗FXa活性的测定，由于项目普及度有限，临床未进行大规模使用，目前都在挖掘现有项目对利伐沙班的监测作用。下图4A显示不同的PT试剂对利伐沙班浓度增高的敏感性，在一定范围内，直线斜率越大，说明试剂对利伐沙班浓度变化的监测情况越好。图4BRecombiplastin 2G-PT试剂对不同Anti-FXaDOAC的敏感性。我们可以使用临床常用的PT来监测利伐沙班的治疗，药物所用的剂量和对应PT应该落在的范围见下图5所示。图4.PT对利伐沙班的敏感性图4A不同的PT试剂随利伐沙班浓度增高的敏感性图4B Recombiplastin 2G-PT试剂对不同Anti-FXaDOAC的敏感性案例一我们通过对患者PT的监测，PT未达到合适的范围水平，可以增加给药的频率与剂量，我们通过增加给药频率，最后达到了预期的抗凝效果。图5.服用利伐沙班治疗的患者PT、PT%、DRVVT确证的范围监测图6.案例一患者监测PT，及时增加用药量患者病情逐渐平稳，血栓范围没有进一步扩大，D二聚体也恢复至正常水平，可以择期进行骨科手术。创伤患者科学规范地使用抗凝药物，做好凝血功能监测至关重要。总  结急性创伤后，止凝血系统平衡被打破，医生可能会在短时间内要兼顾止血和抗凝的工作，避免患者发生低血容量性休克、创伤引起的深静脉血栓。及时控制出血的同时监测凝血功能的变化情况，就显得尤为重要。警惕血液高凝状态和血栓形成，做好与形成血栓相关的各项检查，选择恰当的抗凝时机，规范合理地使用抗凝药物，持续监测凝血功能。降低创伤患者的病死率。【参考文献】[1]中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会、中国中西医结合学会灾害医学专业委员会. 急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识(2016).中华卫生应急电子杂志，2016，2(4)：197-203.[2]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南.中华医学杂志，2018，98（14）：1060-1086.[3]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）.中华普通外科杂志，2017,32（9）：807-812.[4]《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会.中国血栓性疾病防治指南.中华医学杂志，2018,98（36）：2861-2888.[5] 宋景春 等.创伤性高凝血症诊疗中国专家共识.Military Medical Research,2021,8:25.END
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