李浩 阜外医院
糖尿病已成为影响全球居民健康的主要慢性非传染性疾病之一,其患病率呈逐年上升趋势,造成沉重的疾病负担1。近年来，我国的糖尿病发病率呈爆发性递增趋势，危害巨大。而血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分，它贯穿了糖尿病诊断和治疗的全过程，对糖尿并急慢并发症的防治有重要作用2。但是我国目前的血糖监测情况不容乐观。根据临床医护人员中针对血糖监测现况的调查，接受胰岛素治疗的患者采用自我血糖监测的比例仅20％～60％，半数医护人员认为接受口服降糖药物治疗的患者中采取自我血糖监测的患者比例不足20％，每月血糖监测不足4次的患者达65.4％3-6。近来出现的动态血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）能够弥补传统血糖监测的不足、扫清血糖管理的盲区，应用日渐广泛。本文就CGM临床应用进展概况进行简要介绍。
1．传统的血糖监测的盲区
传统的血糖监测手段仅能反应某个时点的血糖，或者某个时间段血糖变化的平均水平，而人体的血糖在一天中、一星期内的动态变化趋势是不同的。传统的血糖监测和治疗方式有诸多局限和不足，对糖尿病的诊疗和管理显得收效甚微。使用传统血糖监测方法难以捕捉到血糖的连续动态变化趋势，这是传统血糖监测主要的不足和盲区。
1.1 毛细血管血糖监测和静脉血糖
毛细血管血糖（指血糖）和静脉血糖是临床应用范围最广的血糖监测方法，准确度均较高7。但由于静脉血糖需要静脉穿刺，一般仅在医院进行，不适用于患者局家自测。
尽管各指南对于血糖监测的频率和监测时间的建议略有不同，但是原则基本一致：血糖未达标（或治疗开始时）的患者，监测频率应不少于5次/天，，已达标的为2-4次/天；而对于多次胰岛素注射和胰岛素泵治疗的患者，《2015版美国糖尿病协会指南》建议在正餐和加餐的前后、睡前、运动前、怀疑低血糖时均应监测血糖。每天监测多次血糖，痛苦较大，病人难以耐受。血糖仪的使用过程中，使用者的操作技术是影响血糖监测结果准确性的关键因素，病人自测难以保证血糖监测的准确性8。指血糖不能反映评价血糖控制趋势及药物、饮食和运动对血糖控制的影响8。
1.2 糖化血红蛋白(Hb A1c)
Hb A1c在临床上不仅是作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。研究提示，在中国成人中，Hb A1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2％～6.3％9。
Hb A1c虽然与与糖尿病视网膜病变的良好相关性10，但HbA1c不能反映血糖水平波动的幅度和频率11；HbA1c与血糖波动幅度的关系可能根据HbA1c所在范围不同存在不同差异;HbA1c水平下降发生低血糖概率会增高;良好血糖控制的DM患者依然存在明显的餐后高血糖现象，说明Hb A1c并不能反应血糖的动态变化趋势9。
1.3 糖化血清白蛋白（GA）
GA作为反映短期糖代谢状况的指标，在近期血糖水平的评估、初诊糖尿病患者的降糖疗效评价等方面较Hb A1c更有优势。在短期血糖变化较大时，GA的监测价值要优于Hb A1c。GA更适用于短期住院治疗、新诊断糖尿病患者，尤其适合患者降糖方案调整后的短期疗效评价12-15。
2．动态血糖监测
2.1 动态血糖监测的定义及特点
动态血糖监测（continuous glucose monitoring）：也叫皮下组织液葡萄糖检测。它通过葡萄糖传感器（生化传感器的一种）介入到佩戴者的皮下，可收集到佩戴者连续 24 小时葡萄糖变化，然后，通过电脑软体下载数据，形成一个连续葡萄糖变化的图谱，结合图谱对照佩戴人每天用餐，用药，锻炼等日常生活事件，用以判断佩戴人每日血糖变化趋势与血糖波动情况16。CGM提供即时血糖信息，克服单次指血检测误差，盲点与局限，提供连续 72 小时血糖检测，报告 1440点血糖平均值，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现隐匿性高血糖和低血糖，同时提供高、低血糖报警、预警功能，帮助患者即时进行血糖调节。因此，CGM成为传统血糖监测方法的一种有效补充。
2.2 动态血糖监测的工作原理
动态葡萄糖传感器的工作原理是，组织间液内的葡萄糖渗透过半透膜与葡萄糖氧化酶反应，产生葡萄糖酸和过氧化氢，过氧化氢分解生成与葡萄糖相应的电子，电信号通过铂电极传输到记录仪17。
2.3 动态血糖监测的诊断标准
2011年美国内分泌学会联合糖尿病技术协会及欧洲内分泌学会制定了《内分泌学会动态血糖监测临床应用指南》，提出了实时CGM的适应证。对于动态血糖监测的正常参考值目前国际上尚缺乏公认的标准，周健等18推荐24h平均血糖值＜6.6mmol/L，而24h血糖≥7.8mmol/L及≤3.9mmol/L的时间百分率分别＜17％（4h）、12％（3h）；平均血糖波动幅度（MAGE）及血糖标准差（SDBG）分别＜3.9mmol/L和1.4mmol/L作为中国人动态血糖正常参考值标准，并发布了中国动态血糖监测指南。
动态血糖与毛细血管血糖具有良好的相关性、一致性及准确性。陆蔚等19 对530例2型糖尿病(T2DM)患者应用动态血糖监测(CGM)系统连续监测72h,同时每天输入4次指尖血糖值（SMBG）进行校正。结果CGM值与SMBG值,两者差异无统计学意义(P>0.05)，Pearson相关性分析显示,两者呈正相关(r=0.959,P<0.001)。动态血糖与毛细血管血糖具有良好的相关性、一致性及准确性。此外，CGM结果的准确性除了受监测时间的影响外,还可能与患者的降糖治疗方案有关。 3．动态血糖监测的临床应用 3.1 优化治疗方案，改善血糖控制 动态血糖监测可以优化治疗方案，对已知糖尿病患者血糖控制状态个性化评估。更有利与到达血糖控制靶标，减少血糖波动，实现糖尿病个体化管理，评估患者使用胰岛素疗法的疗效、对胰岛素配方进行个性化调节、延缓糖尿病并发症进展，减少医疗支出，对于医院、患者均有巨大的潜在利益20-31。周玉兰32等将68例2型糖尿病患者分为对照组33例和实验组35例，实验组采用动态血糖监测系统对患者血糖变化进行监测，并根据监测结果实施饮食干预；对照组予以末梢血糖监测及饮食干预。发现干预后实验组患者空腹血糖和糖化血红蛋白均优于对照组，差异均有统计学意义（p<0.05）。说明动态血糖监测系统方法相对于传统血糖指血糖，可以更有效的监测病人血糖，调整饮食干预方案，十分有利与病人的优化管理。 钟远等33选取200例老年2型糖尿病患者,随机分为动态血糖监测组(CGMS组)和常规血糖监测组(,SMBG组)， CGMS组患者行连续72小时 CGMS监测,SMBG组采用八点法（指血糖）测定血糖值,分别根据各自血糖监测结果调整治疗方案,2周后两组患者均佩戴3 天CGMS。发现CGMS组患者血清糖化清蛋白、平均血糖水平、平均血糖漂移幅度显著低于SMBG组。CGMS组调整治疗后血清糖化清蛋白、平均血糖水平、平均血糖漂移幅度较治疗前显著下降,差异有统计学意义(P<0.05)。CGMS监测血糖调整治疗后患者血糖控制情况显著优于常规监测的患者;根据CGMS结果调整治疗方案后，患者血糖波动情况明显改善，说明CGMS是改善血糖控制效果的有效工具。 3.2 发现隐匿性低血糖 糖尿病低血糖对身体有诸多危害34：低血糖时，体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素增加，导致夜间低血糖，晨起餐前高血糖(苏木杰效应)，造成血糖波动，病情加重；长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起病人性格变异，精神失常、痴呆等;低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等;低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。 动态监测可以显示2型糖尿病(T2DM)患者血糖漂移的细节及波动趋势。喻明等35,36 采用动态血糖监测系统(CGMS)对40例新诊断、未经干预治疗的T2DM患者进行连续71(43~90)小时的血糖监测。CGMS所测的血糖值与血浆血糖值及指端血糖值均呈显著正相关(r=0.92, r=0.93, P均<0.001)。在患者一天血糖中，62.5%的血糖低谷值出现在凌晨1 点至6点，这段时间的低血糖用常规的血糖监测手段难以检出。动态血糖监测能较详细地显示糖尿病患者血糖水平波动的特征,弥补传统血糖监测的不足，可以发现常规血糖监测方法难以发现的隐匿性低血糖，有助于拟定更为合理的治疗方案提供临床依据。 3.2 评价比较胰岛β细胞功能 运用动态血糖监测系统所计算出的葡萄糖曲线下面积（AUC-G）用于描述胰岛β细胞功能的意义，AUC-G可作为评估胰岛β细胞功能损伤的较好指标。岳瑜等37纳入169例受试者 (男72例,女97例)。分为正常糖耐量（n=87）、糖尿病前期（n=52）和新诊断2型糖尿病者（n=30）3组,所有受试者均行CGMS，用CGMS所测值计算AUC-G。并用多元逐步回归预测影响胰岛β细胞功能的因子。发现与NGT比较,PD、NDDM的AUC-G的差异均具有统计学意义(P<0.05);PD与NDDM比较，AUC-G差异同样有统计学意义(P<0.05)。多元逐步回归分析发现AUC-G明显影响标准偏回归系数(β=-0.244,P=0.001)和胰岛素基础分泌(β=-0.355,P<0.001)及HbA1c(β=0.638,P<0.001)。通过比较AUC-G，发现糖尿病前期患者胰岛β细胞功能明显减低,早期主要表现在二相分泌功能减退。从糖尿病前期发展至2型糖尿病者时,胰岛β细胞分泌功能的减退较躯体外周组织对胰岛素的抵抗增加更明显。 3.3 联合监测预防新生儿低血糖脑损伤 实时动态血糖监测可以早期发现新生儿低血糖，及时干预，避免低血糖脑损伤。周明等38对收治37例HBD患儿,床旁进行脑电图和CGMS连续监测72h血糖变化。结果低血糖组EEG异常率较高，为75.6%;CGMS监测发现特定时间段(0:00～3:00) HBD患儿血糖波动明显,此段时间易发新生儿低血糖，应予以密切关注。同时发现持续给氧较非给氧状态时血糖波动幅度小。对于血糖波动较大的患儿必要时吸氧。在诊断和评价HBD时,EEG和CGMS监测可以帮助医师做出更好的决策，减少血糖波动，预防新生儿脑损伤。 3.4 配合胰岛素泵，优化糖尿病人的治疗 胰岛素泵皮下持续输注系统(CSII)和动态血糖监测系统 (CGMS)配合治疗糖尿病的方案临床上称为“双C方案”39。周丽等40将39例妊娠糖尿病患者随机分为双C治疗组和多次胰岛素皮下注射(MDI)组。观察治疗妊娠糖尿病的临床疗效。发现与mdi组相比,双C治疗组血糖控制更平稳、达标时间更短,胰岛素用量更少,低血糖发生率更低(p<0.05)。说明双c治疗方案治疗妊娠糖尿病较MDI更快速平稳控制血糖并减少低血糖风险,是妊娠糖尿病患者有效、安全的治疗方案。 强化血糖控制是糖尿病慢性并发症预防的关键。胰岛素泵通过模拟胰岛素的生理性分泌来实现糖尿病的强化控制,通过与持续动态血糖监测技术的组合进一步改善血糖控制。最新的传感器增强胰岛素泵对改善儿童1型糖尿病(t1dm)患者血糖控制的疗效卓越41,42，具有自动测定血糖、自动调整胰岛素用量的仿生胰岛素临床试验获得初步成功,但胰岛素泵、动态血糖监测的临床疗效和合理使用方面依然存在较多值得关注的问题43。 3.5 监测应激性高血糖,降低危重病人的死亡率 吕韶燕43等选择伴应激性血糖升高的重症监护病房(ICU)危重颅脑外伤患者117例,采用随机分层方法分为RT-CGMS组59例和普通血糖仪指尖血糖监测组(GM组)58例,两组均佩戴RT-CGMS 72 h(GM组盲法) 。发现RT-CGMS组血糖变异、低血糖发生率、ICU入住时间及死亡率明显低于GM组(P均<0.05)。 RT-CGMS较指尖血糖监测指导胰岛素治疗更有助于平稳控制血糖,减少低血糖不良事件,通过优化血糖控制,减少ICU入住时间,降低应激性血糖升高的危重病人的病死率44。 3.5 佩戴方便，便于病人的自我血糖管理 通过动态血糖监测在糖尿病患者教育中对行为改变的影响,可以促进患者行为改变,提高糖尿病患者教育的效果19,45。动态血糖监测在糖尿病患者教育中对行为改变的影响较大,可以让患者直观看到胰岛素、口服降糖药、饮食、运动等对于自身血糖的影响，直观的看到自身血糖的动态变化趋势，提高了糖尿病患者教育的效果；动态血糖监测设备属于微创仪器，方便佩戴，病人耐受性好，对于糖尿病人更好的自我管理十分有利。但是医生和病人都必须认识到良好的医患沟通才是治疗疾病的关键，血糖监测技术必须结合医生的专业的医学诊治才能更有效的发挥作用46。 3.6 对怀疑糖耐量受损或怀疑糖尿病患者进行早期诊断 对于早期糖耐量受损或者怀疑有糖尿病的患者，动态血糖监测可以提供比传统血糖监测更有效和灵敏的诊断和筛查47。 3.7 对妊娠糖尿病筛查诊断 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期间发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。动态血糖监测可以连续监测血糖，方便研究妊娠与糖尿病的关系，有助于提高妊娠期糖尿病临床诊断和防治水平48-51。 4．总结 动态血糖监测将在临床发挥越来越重要的作用，随着血糖监测设备的不断改进，智能手机的普及，数字云平台的搭建，未来的血糖监测和管理会越来越便捷。但是，我们必须时刻保持警惕，患者应时刻保持与医生的沟通，毕竟医生的专业知识才是糖尿病诊治和管理的核心。 参考文献 1. 汪会琴, 胡如英, 武海滨, 俞敏. 2型糖尿病报告发病率研究进展[J]. 浙江预防医学 2016 ,01:37-39+57. 2. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版) [J]. 中国糖尿病杂志 2014. 04:133-135. 3. 熊真真, 袁丽, 叶子溦, et al. 四川省2型糖尿病患者自我血糖监测现状及影响因素研究[J]. 中国循证医学杂志. 2013,03:281-285 4. 罗思熊, 袁芳, 甄小鹃. 浅谈糖尿病自我血糖监测[J]. 科学咨询(科技•管理) 2016,08:68. 5. 胡鹏, 徐蓉, 杨丹. 糖尿病患者自我血糖监测现状调查[J]. 护理学报. 2008,11:11-13. 6. 吕丽芳, 王椿, 刘关键, et al. 自我血糖监测对预测糖调节异常者与糖尿病患者的日内血糖波动的价值[J]. 四川大学学报(医学版) .2011,01:95-100. 7. 唐佳萍, 陆惠娟, 于浩泳, 谢君, 袁巧英, 贾伟平. 指尖毛细血管全血糖与同步静脉血糖准确性研究[J]. 上海医学 2010,06:570-571. 8. 徐岩, 李春霖, 田慧. 两种动态血糖监测系统比较分析[J]. 人民军医 2008,04:207-209. 9. 罗维思, 颜仁嫦, 黎潜. 2型糖尿病患者糖化血红蛋白及血糖波动相关性临床研究[J]. 中国医药导刊. 2014,07:1135-1136. 10. 刘朝晖, 魏丽, 章建梅, 贾伟平. 2型糖尿病患者血糖波动与非增生性视网膜病变的相关性研究[J]. 中国糖尿病杂志 2012,03:169-171 11. 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