区域医共体医保总额付费的实现形式 ——以天津、浙江、福建三地为例

所谓区域医共体，就是一定区域内的医疗机构以二三级医院为龙头（在一个县域内则是以县级医院为龙头）、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，实行市县乡村一体化管理，形成市县乡村四级（县域医共体则是县乡村三级）医疗卫生机构分工协作机制，构建四级或三级联动的区域医疗服务体系。2017年4月，国务院办公厅在《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）中提出，“探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式”；2022年1月，中共中央国务院在《关于做好2022年全面推进乡村振兴重点工作的意见》（中发〔2022〕1号）中明确要求“深入推进紧密型县域医疗卫生共同体建设，实施医保按总额付费，加强监督考核，实现结余留用、合理超支分担”。为贯彻落实党中央国务院的文件精神，各地纷纷开展了不同形式的实践探索。本文以天津、浙江、福建三地为例，分析区域医共体医保总额付费的实现形式。   一核算范围天津在《关于对开展家庭医生签约服务的紧密型区域医疗联合体试行按人头总额付费有关工作的通知》（津医保局发〔2021〕116号）中规定，“将紧密型医联体内基层医疗卫生机构家庭医生签约服务的参保人员，及其门诊特定疾病、普通门（急）诊和住院医疗费用，全部纳入按人头总额付费核算范围。实施初期，紧密型医联体可向市医保中心提出，从门特和普通门诊两个支付类别起步实施按人头总额付费，逐步扩大至全部支付类别”。浙江在《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）中规定，“住院医保基金的预算额度分配，实施DRGs点数法付费的，应以统筹区为一个整体预算单位（含异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医药机构；对在改革过渡期内，尚未实施DRGs点数法付费的地区，可分配为县域医共体、县域内其他医药机构和转外就医等部分。门诊医保基金的预算额度分配，可将统筹区的门诊医保基金总额预算（含异地就医费用），按比例打包给各医共体”。福建在《福建省紧密型县域医疗卫生共同体医保基金打包支付指导意见》（闽医保〔2021〕114号）中规定，“预算年度基金支出预算数减去以下项目预算数后，即为可分配基金总量：（1）划入个人账户基金预算；（2）生育津贴支出预算；（3）其他不应或暂不具备条件打包的统筹基金支出”。同时，规定“医共体基金打包的基金支出范围与基金打包的口径一致，包括医共体所有参保人员在医共体内和医共体外医疗机构就医基本医保待遇支出、大病保险和大额医疗费用保险待遇支出等”。 二核定办法天津主要是根据当年纳入紧密型医联体按人头总额付费核算的参保人员及支付类别范围，以其2019年度在全市各级各类定点医药机构实际发生医疗费用总额为基础，按照当年全市购买总额较2019年全市医疗费用总额的增幅考虑增长因素后，核定紧密型医联体年度按人头总额付费额度。浙江则是将统筹区的门诊医保基金总额预算（含异地就医费用），按比例打包给各医共体，分配比例综合考虑各医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，以协商谈判方式合理确定。具体来说，就是：各统筹区优先将已签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；对未签约的参保人员，可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员可按参保人员户籍所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。福建的核定办法则要更复杂一些。首先是分类计算不同年龄段的人均打包基金标准。计算过程共分为二步：第一步，划分年龄段和分别计算人均统筹基金支出水平。各统筹区分析参保职工、参保居民就医习惯、医疗费用水平，分别就职工医保、居民医保尽可能细分年龄段，按1:3:6权重计算前三年各年龄段的统筹基金基本待遇支出水平（不包括不纳入打包基金总量的项目支出）。第二步，分类计算各年龄段的打包基金标准。具体的计算公式为：某年龄段人均打包基金标准=〔（上年末该年龄段参保人数×该年龄段人均统筹基金基本待遇支出水平）/∑（上年末各年龄段参保人数×对应年龄段人均统筹基金基本待遇支出水平）×可分配基金总量〕÷该年龄段参保人数。其次是集中谈判确定区位调节系数。该系数原则上每年仅做微调，并综合考虑医共体县域基金征缴收入、参保率、就医习惯等因素开展谈判。计算公式：某医共体区位调节系数=该医共体前三年（按1:3:6权重计算）人均统筹基金待遇支出水平/统筹区前三年（按1:3:6权重计算）人均统筹基金待遇支出水平。最后才是预算医共体打包医保基金。计算公式为：某医共体打包医保基金预算=∑（该医共体上年末各年龄段参保人数×对应年龄段人均打包基金标准）×区位调节系数。 三费用结算天津规定，在实际执行过程中，市医保中心根据紧密型医联体各月家庭医生签约服务参保人员增减变动情况，按月核定调整其年度按人头总额付费额度，并按照月均分配原则，确定其当月按人头总额付费额度。在此基础上，逐月累加后确定其年终清算时的年度按人头总额付费额度。家庭医生签约服务费医保支付部分（40元/人/年）仍按原渠道拨付，不纳入按人头总额付费额度。浙江主要是按照“事前预算告知、每月数据分析、年中重点约谈、全程跟踪监管”的程序，对费用指标和医疗服务质量进行考核评价。福建规定，年终根据医共体各年龄段实际参保人数重新计算医共体打包基金，多还少补。同时，将核实的违规违约应扣减基金支付金额作为该医共体打包基金的调整项，扣减该医共体打包基金预算。来源 | 海聊清谈 蔡海清
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