医改:论全民免费医疗的可行性

全民免费医疗是一个很有诱惑力的话题,对于中国这样一个人口大国,似乎有点不切实际。但是,全民免费医疗本质上是一种福利型的国家保障制度,这很契合我们社会主义制度的要求,也符合经济发展不平衡、各阶层社会收入差距拉大的现实需求。医疗有成本必须要买单,买单者不外乎个人、社会或国家。绝对意义上的全民免费医疗应包含两层涵义:个人不缴费和看病不付费。从个人缴费层面来看,英国、加拿大、西班牙、俄罗斯、古巴等国家公民都无需个人缴纳医保费(税),但是其中看病几乎不用付费、最接近全民免费医疗的只有古巴。因为据2018年《中国卫生健康统计年鉴》显示,2012年英国、加拿大、西班牙、俄罗斯、古巴的个人卫生支出在总卫生支出中占比分别为16%、29.9%、28.3%、48.9%、5.8%。在全球194个国家中,不存在个人卫生支出占比为0的国家,所以绝对意义上的全民免费医疗是不存在的。中国要真正接近全民免费医疗,必须在提高医疗卫生经费利用效率的前提下,改变医疗筹资方式,由税收资筹替代保险缴费以提高筹资水平,否则全民免费医疗只会带来低保障。当前医疗筹资主要有两种方式,一种是保险,一种是税收。中国主要是前一种,无论是城镇职工还是城乡居民医疗保险,都是由个人与单位或财政共同出资。这种筹资模式缴费标准相对统一(相同险种),可保证筹资公平,符合“广覆盖、低保障”的总体要求,具体表现为医保缴费标准较低,参保率高,医疗保障水平低,个人自负比例较高,医疗保险补偿范围较局限,无论药品耗材还是医疗服务项目都有目录内外、可支付与不可支付区分。而且中国医疗保险尚没有真正实现“三保合一”,职工医保个人账户作为公费医疗和劳保医疗向医疗保险转变时的妥协产物,很难从根本上予以取缔;城镇职工和城乡居民医保的保障水平也有差异,住院治疗的补偿比例不一致,给医保资金管理带来了混乱。统一保险缴费标准,也意味着难以保证较高筹资水平,原因很简单,过分提高缴费标准会产生逆向选择和挤出效应,同时也会加重低收入群体的经济负担。我国目前对低保户实行免缴医疗保险费的政策,但是并没有完全惠及低收入群体。因此,就提高筹资水平而言,税收筹资效果更好。实施“免费医疗”的国家如英国、丹麦、瑞典等都是高福利国家代表,高税收、高保障是其社会福利制度的特点。税收筹资最大的好处是实行累进税率,收入越高的群体缴费越多,在保证较高筹资水平的同时,可充分发挥税收在平衡社会收入差距上的杠杆作用。基尼系数作为衡量一个国家或地区居民收入差距的常用指标,通常把0.4作为收入分配差距的“警戒线”。据国家统计局资料显示,2003年以来我国基尼系数一直在0.4的警戒线以上,2019年为0.465。不但社会不同阶层收入差距在拉大,同一阶层内部竞争也趋白热化,以致近来“内卷”、“躺平”等新流行词常常霸占话题热榜。就拿医生收入来说,因为医疗市场化改革和分级诊疗机制缺失,在绩效工资和药品回扣的双重激励下,不同等级医疗机构之间,甚至同一医院不同科室、同一科室不同医疗组之间,医生对患者的争夺早已超越激烈的范畴,说残酷一点不为过,这种恶性竞争必然导致医生之间收入差距拉大,资历相同收入甚至高低会相差数倍,不但损害了公平性,而且易诱发过度医疗。随着我国个人所得税征收机制逐步健全,将医疗保险缴费改从个人所得税中征收的时机已逐渐成熟。个人所得税对低收入群体的免税机制,对高收入群体的累进税率,可极大提高群众获得感,也有利于进一步提高医疗卫生筹资水平,用于支持公立医院发展和降低老百姓就医负担。税收筹资另一个好处在于,可通过预算的方式将医疗卫生费用打包给辖区医疗机构,促进医疗机构加强自我管理,控制医疗成本以增加预算积余,提高医务人员的待遇,促进公立医院健康发展,从而全面提高医疗卫生经费的使用效率。当前财政对公立医院投入仅限于基础建设和大型设备,除了基层医疗机构和专业公共卫生机构,公立医院的人员经费保障很少,医院为保证运营不得不拼命创收,过度医疗难以避免,医疗资源浪费很严重。而且各地的经济发展水平不一致,地方财政状况差异很大,导致财政对医疗卫生投入力度不一,显失公平;除了极少数建立紧密型医共体的地区实现了医保资金打包预付,绝大多数医联体都是松散型的,很难做到医保资金总额打包预付。实行税收筹资后,中央财政按年度制定地方预算, 制定时以该地区总人口为基数, 综合考虑年龄结构、死亡率、重大疾病发病率、预期寿命等指标,通过引入人头费权重公式确保预算分配公平合理。通过层层预算使医疗卫生经费管理网格化,最终将包括公共卫生服务经费在内的所有医疗卫生经费完全交由家庭医生按人头包干,实行“总额预付、结余留用、超支自负”的激励约束机制,充分发挥家庭医生居民健康与卫生经费的双“守门人”职责。给家庭医生充分的卫生经费管理权和首诊转诊权,在结余留用机制的激励下,才能真正提高家庭医生的收入和职业获得感,方可吸引更多的医学人才投身全科医疗,而不是挤进大三甲医院专科,才能推动分级诊疗体系的逐步建立,让医疗逐渐回归公益。下面来说一说国内关于全民免费医疗的尝试–神木免费医疗陕西省榆林市神木市(县级市)从2009年3月1日起开始实施了全民免费医疗,主要内容是,全市干部职工和城乡居民,只要拥有神木户口并参加了城乡居民合作医疗或职工基本医疗保险,都可享受每人每年100元的门诊医疗卡待遇,如果住院治疗,则执行起付线报销制度。具体规定为:起付线以下(含起付线)住院医疗费由本人支付,起付线以上费用予以报销。起付线标准为:乡镇医院每人次200元;县级医院每人次400元;境外医院每人次3000元。此外还把安装人工器官、器官移植等特殊检查、治疗费和材料费也列入报销范围,每人每年报销上限为30万元。神木模式兴于县财政每年对医疗提供过亿元补助,拉大了与其它地域差距,为“全民免费医疗”打下坚实经济基础。随着时间的推移,虽然神木一直坚持上亿元的财政投入,但是这种原地踏步的投入不断被医保筹资力度加大所稀释,而上不封顶的报销政策也导致医疗费用持续攀高,医保资金难以为继,不得不走上医保控费之路,神木与其它地区医疗补偿力度的差距逐渐被缩小,神木模式光环逐渐褪去。但是神木模式给中国医改最大启示是,要切实减轻老百姓就医负担,必须要加大对医疗卫生投入,否则医院也是巧妇难为无米之炊,只能从患者头上创收。综上,通过在个人所得税中切分一块来作为医疗卫生经费预算来源,可明显提高国家的福利保障水平,缩小各阶层收入差距,提升对低收入群体的保障力度,增强国民的整体获得感。同时,也可保证医疗卫生经费能随着国家经济发展、国民收入提高而相应提升,从而促进医疗机构良性发展,逐步减轻老百姓就医负担,降低患者就医自付比例,逐渐接近全民免费医疗。
(责任编辑:dawenwu)

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