单侧肾上腺增生导致的库欣综合征1例

戚佩谊 丁新 李辉斌 | 南方医科大学珠江医院检验医学部技师杨力 | 南方医科大学珠江医院内分泌科副主任医师前  言库欣综合征(Cushingsyndrome)为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症的总称，根据病因可以分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类，其中非ACTH依赖性肾上腺皮质增生症是库欣综合征中罕见的类型，根据发病机制及病理变化特点可分为：1、原发性色素沉着结节性肾上腺病（primary pigmented nodular adrenocortical disease,PPNAD）；2、不依赖ACTH的肾上腺大结节增生（ACTH-independent bilateral macronodular ardrenal hyperplasia,AIMAH）；3、肾上腺皮质瘤/肾上腺皮质癌。本案例中单侧肾上腺增生导致的库欣综合征更是少见。案例经过病史特点：患者女，24岁，月经不规律5年余。曾因月经周期紊乱多次于外院治疗，1年前于外院诊断为“1、库欣综合征：非依赖性ACTH库欣综合征可能；2、垂体Rathke囊肿可能；3、乙型肝炎病毒携带者”。半年前因“反复下腹痛3月”于外院行腹腔镜下盆腔黏连松解术+双侧输卵管通液术，术后月经正常，1个月后又再次出现月经紊乱，为进一步治疗，就诊我院，门诊拟“库欣综合征”收入院。近2年体重增加4Kg。体格检查：体温：36.6℃，脉搏：96次/分，血压：134/95mmHg，身高：160cm，体重55kg，BMI：21.48kg/m2，满月脸、水牛背，双下腋毛发旺盛，无皮肤菲薄、紫纹。余无异常。实验室检查：激素六项：睾酮（Testo）：0.90ug/L，促黄体生成素（LH）：16.40IU/L，促卵泡刺激素（FSH）：4.71IU/L，泌乳素（PRL）：34.40klg/L，孕酮（Prog）：0.33ug/L，雌二醇（E2）：208pmol/L。皮质醇、ACTH等结果如下：OGTT试验：空腹血糖4.04mmom/l，胰岛素27.60mIU/L，2小时血糖8.56mmom/l，胰岛素615.00mIU/L。妇科彩超：1、双侧卵巢体积増大，呈多囊状改变（请结合临床）；2、子宫大小正常，未见占位病变。心电图、胸部DR、腹部彩超、骨密度未见异常。甲状腺功能指标未见异常。临床案例分析本院完善皮质醇节律检查发现皮质醇昼夜节律消失，24小时尿游离皮质醇显著升高，为进一步明确库欣综合征诊断，完善小剂量地塞米松抑制试验，结果显示不能被抑制，由此可见库欣综合征诊断明确。另外ACTH三次检查均是降低，且大剂量地塞米松抑制试验结果显示不能被抑制，考虑为非ACTH依赖性的库欣综合征。但垂体MRI提示∶前叶偏右侧底部异常信号小结节（大小约3mm），考虑垂体微腺瘤。同时胸腹部CT平扫提示左侧肾上腺略增粗。增强CT提示左侧肾上腺内侧支增粗，厚约8mm，考虑增生，增强厚强化与肾上腺组织一致，外侧支及右侧肾上腺未见结节及肿物，肾上腺周围间隙清。因目前资料显示，单纯的单侧肾上腺增生导致的库欣综合征极罕见，所以为明确右侧肾上腺是否也存在优势分泌，继续完善肾上腺静脉取血（AVS），激素结果如下：根据梅奥诊所(Mayo Clinic) 的标准，肾上腺静脉与外周静脉血皮质醇比值大于6.5 提示皮质醇分泌腺瘤；双侧肾上腺静脉血皮质醇与醛固酮的比值比大于2.3为单侧功能腺瘤的诊断阈值［1-2］，本案例考虑左侧肾上腺来源，遂行左肾上腺切除术，术中组织送病理，结果提示（左侧肾上腺）肾上腺皮质结节状增生。出院诊断：1.库欣综合征2.多囊卵巢综合征3.糖耐量异常。术后3天8:00血皮质醇：270.0nmol/L。1周后随访，查UFC及小剂量地塞米松抑制试验结果如下：UFC：1035.5nmol/24h。术后1月随访，血皮质醇：179.0nmol/l。根据检验结果显示，术后患者血、尿皮质醇下降明显，疗效显著，从而考虑垂体微腺瘤为无功能腺瘤。检验案例分析皮质醇主要由肾上腺皮质合成和分泌的糖皮质激素，因其分泌存在昼夜节律性，临床常规检测8点、16点及24点血清皮质醇来检测其昼夜节律性。我院采用罗氏Cobase801电化学发光检测血清标本，患者入院前无糖皮质激素使用史，可排除外源性皮质醇假性升高影响。试剂说明书指出离心分离血清常温可保存1天，2~8℃可保存4天结果不受影响。但在血清中发挥作用的游离皮质醇检测目前临床未常规开展，尿游离皮质醇是血中游离皮质醇经肾小球滤过而来,其含量与血中具生理活性的游离皮质醇浓度变化成正相关,所以通常认为24小时尿游离皮质醇测定是皮质醇增多症诊断的金指标[3]。本案例中患者两次UFC结果明显升高，同时肾功能未见明显异常，综合考虑患者库欣综合征诊断明确。知识拓展肾上腺静脉采血（adrenalvenoussanpling,AVS）是运用导管穿刺静脉选择性插入肾上腺静脉后采集血样，检测某些指标判断生理、病理学改变的一种介入检查方法，主要用于鉴别原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism,PA，简称原醛症）的病因。目前，中国原醛症诊疗的专家共识和国外原醛症的诊疗指南均推荐AVS作为原醛症功能分型诊断的金标准[4-5]。尽管如此，AVS技术在国内乃至国际上却并没有得到大范围的普及［6］。究其原因，除该技术难度高、风险高、结果解读困难外，国内外还没有针对AVS操作的标准化流程的临床指南［5］。双侧肾上腺占位在肾上腺意外瘤中的发生率为10%-15%，在ACTH依赖性库欣综合征中，双侧肾上腺结节样增生甚至腺瘤样增生并不少见[7]，而诊断的难点在于鉴别单侧功能性或双侧功能性占位，单从CT或MRI上不能明确，可通过131I-6β碘代甲基-19-去甲胆固醇(NP-59) 显像［8］或肾上腺静脉取血(adrenal vein sampling，AVS)确定［9-10］，而由于前者尚未在国内开展，AVS则成为唯一可依赖的检查手段，如果不经AVS而盲目切除单侧病灶则有可能造成库欣综合征病情不缓解，但切除双侧则又会导致永久性肾上腺皮质功能减退[1]，对患者的后续治疗影响甚大。案例总结本案例诊断的难点在于鉴别皮质醇的来源，患者非ACTH依赖库欣综合征诊断明确，而增强CT提示左侧肾上腺内侧支增生，未见结节，而单纯的单侧肾上腺增生导致的库欣综合征十分少见，同时MRI提示垂体微腺瘤存在，临床医生最后采用了肾上腺静脉采血术协助诊断，本案例中左侧肾上腺静脉与外周血皮质醇比值为20.64，右侧肾上腺静脉与外周血皮质醇比值为1.01，提示左肾上腺来源，两侧经醛固酮校正后双侧肾上腺静脉血皮质醇/醛固酮的比值为6.14（左/右），经AVS术明确定位后行左侧肾上腺切除术，术后随访病情缓解，血皮质醇下降明显，从而考虑垂体微腺瘤为无功能腺瘤。专家点评点评专家：杨力副教授，南方医科大学珠江医院内分泌科副主任医师单侧肾上腺增生导致的库欣综合征较为罕见。案例中，患者皮质醇分泌增多，失去昼夜节律、且不能被小剂量地塞米松抑制，库欣综合征诊断明确；ACTH降低且大剂量地塞米松抑制试验无法抑制提示为非ACTH依赖性库欣综合征。结合影像学结果，考虑左侧肾上腺增生导致库欣综合征。诊断思路明确，诊断可靠。【参考文献】[1]平凡，童安莉，张晓波，邢小平.肾上腺静脉取血术在非促肾上腺皮质激素依赖性库欣综合征并双肾上腺占位诊断中的应用.DOI: 10. 3969 /j. issn. 1674-9081. 2015. 06. 001．[2]Young WF Jr，duPH，ThompsonGB，etal．The clinical conundrum ofcorticotropin-independent autonomous cortisol secretion in patientswith bilateral adrenal masses［J］．World J Surg，2008，32:856-862．[3]张君龙,张国福.皮质醇检测现状及评价.WEST CHINA MEDICAL JOURNAL 2007, Vo1.22 , No.2 CN 51 -1356/ R[4]中华医学会内分泌学分会肾上腺学组.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志．[5]Funder JW,Carey RM,Mantero F,et al.The Management of PrimaryAldosteronism:CaseDetection,Diagnosis,andTreatment:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline[J].JClinEndocrinolMetab,2016,101(5):1889-1916.DOI:10.1210/jc.2015-4061．[6]ROSSI GP,AUCHUS RJ,BROWN M ,et al.An expert consensus statement onuse of adrenal vein sampling for the suntpying of primaryadosteronism [J].Hypertension,2014,63(1)：151-160．[7]Sahdev A，Ｒeznek ＲH，Evanson J，et al．Imaging in Cushing’s syndrome［J］．Arq Bras Endocrinol Metabol，2007，51: 1319-1328．[8]Iino K，SasanoH，NaguraH，etal．Adrenal adenoma with bilateral adrenocorticalnodular change in a patient with Cushing’s syndrome［J］．Clin Endocrinol ( Oxf) ，1997，47:371-375．[9]Domino JP，ChionhSB，LomantoD，etal．Laparoscopic partial adrenalectomy for bilateralcortisol-secreting adenomas ［J］．Asian J Surg，2007，30:154-157．[10]Young WF Jr，duPH，ThompsonGB，etal．The clinical conundrum ofcorticotropin-independent autonomous cortisol secretion in patientswith bilateral adrenal masses［J］．World J Surg，2008，32:856-862．END
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