寻“钙”觅迹，竟是甲状旁腺惹的祸！

作者 | 赵晓明单位 | 同济大学附属东方医院南院检验科前  言甲状旁腺腺瘤是由于甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺激素（PTH），导致血钙、血磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，它属于原发性甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢），主要有高血钙、骨骼病变和泌尿系统等症状，一般进展较为缓慢，常因症状表现不明显而漏诊或误诊，早期准确诊断、及时手术治疗是提高疗效和生存率的关键。案例经过患者，女性，55岁，1月前无明显诱因出现心悸胸闷、伴胃胀不适，口服益心舒治疗，症状未见明显好转，5天前症状加重伴有头晕、乏力，遂至我院急诊就诊，查血常规、肝肾功能电解质等，见血钙升高，余无明显异常。拟“高钙血症”收入院。既往史：否认有高血压、糖尿病、冠心病等其他疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术及外伤史。否认输血史，否认食物及药物过敏史。查体：神清，气平，浅表淋巴结无肿大，甲状腺未触及肿大。两肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹未及压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双侧足背动脉搏动可触及，双下肢无水肿。患者入院后，予补液，利尿，降低血钙等对症处理。血常规、凝血功能、肿瘤标志物、传染病指标等检测结果未见明显异常，肝肾功能、甲状腺功能等检验结果如下：骨密度示：腰椎T值：-2.8，Z值：-2.1；股骨粗隆T值：-3.5，Z值：-2.0，说明患者骨密度降低，存在骨质疏松。甲状腺显像：甲状腺右叶上极后方低密度结节放射性分布异常浓聚，考虑为甲状旁腺腺瘤可能性大。请甲状腺乳腺科会诊后行甲状旁腺探查术并切除病变。病理显示：右侧甲状旁腺腺瘤。免疫组化结果：CK19（+），TG（-），TTF-1（-），Ki-67（2%，+），PAX8（+），PTH（+），CT（-），Syn（-）。经手术治疗后，该患者临床症状逐渐好转，血钙、PTH等实验室检查指标恢复正常。案例分析该患因心悸胸闷、胃胀不适入院，实验室检查示血钙升高。多种原因均可引起血钙升高，此患者无肿瘤家族史，各项肿瘤指标正常，既往胃肠镜检查没有发现明显异常，所以暂不考虑肿瘤导致的血钙升高；患者没有肾结石的病史，且无明显的腰痛等不适，因此可排除泌尿系统疾病导致的血钙升高；经肾上腺增强CT、胰岛功能检查及脑垂体MRI平扫检查，排除多发性内分泌腺瘤综合征；实验室检查示甲状旁腺激素升高，而且颈部增强CT示甲状腺右叶后方见结节影，骨密度检查示多部位存在骨质密度降低，骨质疏松，怀疑存在甲状旁腺病变。因此考虑患者因甲状旁腺腺瘤引起原发性甲状旁腺功能亢进而导致血钙升高，明确诊断后行外科手术治疗切除病变。甲状旁腺激素分泌过多会引起血清电解质异常，主要表现为高钙低磷，因为甲状旁腺激素的分泌使钙自骨动员至血液循环，引起血钙升高，而对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，导致血磷降低。高血钙低血磷可引起骨骼系统、消化系统、心血管系统、泌尿系统等异常。由于破骨或成骨细胞增多、骨质吸收，可有骨质疏松的表现，通常在脊椎、骨盆、指骨、颅骨、股骨等处有较为明显的改变，此例患者的骨密度示腰椎T值：-2.8，Z值：-2.1，股骨粗隆T值：-3.5，Z值：-2.0，说明患者骨密度降低，存在骨质疏松。案例拓展甲状旁腺功能亢进分为原发性甲状旁腺功能亢进和继发性甲状旁腺功能亢进，前者主要见于甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生和甲状旁腺腺癌，以甲状旁腺腺瘤居多；继发性甲旁亢则多见于肾功能不全、骨软化症。甲状旁腺功能亢进的临床表现常常缺乏特征性，主要依据血清学检测来诊断，常见血钙升高、甲状旁腺激素（PTH）升高，影像学检查可见异常。当明确诊断后，手术切除病理性病变是原发性甲状旁腺功能亢进的唯一有效治疗方法。除了原发性甲状旁腺功能亢进症，高钙血症还可见于以下情况：恶性肿瘤（白血病、多发性骨髓瘤等）或恶性肿瘤骨转移，维生素D中毒，肾上腺功能不全，应用噻嗪类利尿药物等。血钙升高可对机体产生严重损害，具体有以下表现：对神经肌肉的影响，可使神经、肌肉兴奋性降低，表现为乏力、表情淡漠、腱反射减弱，严重患者可出现精神障碍、木僵和昏迷；对心肌的影响，钙对心肌细胞Na+内流具有竞争抑制作用，称为膜屏障作用，高血钙时膜屏障作用增强，心肌兴奋性和传导性降低；对肾脏的影响，肾对高钙血非常敏感，血钙升高可损伤肾小管，表现为肾小管水肿、坏死、基底膜钙化等；引起多处异位钙化灶的形成，比如血管壁、关节、软骨、胰腺等部位，从而引起相应组织、器官的功能损害。案例小结此案例讲述了一位无特异性表现的甲状旁腺腺瘤患者，血清检测示血钙升高、PTH升高，影像学检查及骨密度检查异常，经手术治疗切除病灶后指标恢复正常、临床症状逐渐好转。此案例告诉我们，在临床诊疗中，应重视实验室检查，遇到检测结果异常应注意结合患者病史分析原因，及时完善相关检测，协助疾病的诊疗。专家点评多种因素都可导致血钙升高，病因不同治疗方案亦不同，本例患者是由于甲状旁腺腺瘤导致的血钙升高，行手术切除后血钙恢复正常。点评专家：杨冀，副主任技师。参考文献：[1]马鹏，韩建立，赵浩亮等.原发性甲状旁腺功能亢进症43例分析[J].中国药物与临床，2019，19（5）：828-829.[2]丁强，吴刚.原发性甲状旁腺功能亢进症的影像特点[J].实用医技杂志，2015，22（6）：603-605.[3]田丹丹，王丽娜，蒋升.原发性甲状旁腺功能亢进症致高血钙危象诊断及治疗分析[J].中国全科医学，2015，18（36）：4479-4482.END
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