尿中“小葫芦”，发现大病情

作者 | 徐真真单位 | 河南电力医院前   言血尿可分为镜下血尿和肉眼血尿。新鲜尿液离心后，显微镜观察红细胞>3/HPF，称镜下血尿。每1000mL尿液含血量超过1mL，尿液外观呈红色的称为肉眼血尿。血尿的出现，病变可涉及从肾脏、肾盂到远端尿道等一系列泌尿系统结构和器官，或源于全身性疾患对泌尿系统的继发影响。根据尿液中红细胞的形态可将血尿分为3种，即均一性红细胞尿、非均一性红细胞血尿和混合性血尿。通过对尿红细胞形态的分析，可以大概确定血尿的来源，对血尿的定位诊断有着重要的意义。案例经过在一次日常的体检尿常规标本中，笔者在结果审核时，发现有一例尿常规的结果，仪器报了大量的红细胞和酵母样菌。如下图所示：打开尿沉渣分析仪中拍摄的图片观察，确实可见大量形状如“小葫芦”酵母样细胞。如下图所示：找到该体检者的尿液标本离心后，取沉渣显微镜观察，亦可见大量形状如“小葫芦”酵母样细胞。如下图所示：笔者查询了此体检者的基本信息，为一男性，年龄58岁。根据以往的工作经验，在体检人群的尿常规中发现酵母样菌，多见于女性的阴道分泌物污染。那么这里的“小葫芦”样细胞到底是酵母样真菌，还是变形的红细胞呢？通过查阅资料，笔者总结了3条如何区分“变形红细胞”与“酵母样真菌”的方法。1.形态分析法：在显微镜下可根据酵母样变形红细胞和酵母样真菌的特点直接判断。酵母样变形红细胞有二重环、折光性较弱等特点；酵母样真菌可见其孢子扁平、不透明、折光性较强等特点。但是在临床检验工作中，往往由于两者形态相似，易将尿中变形红细胞与酵母样真菌混淆，造成两者辨认错误。2.离心染色法：可以将尿液离心后，取沉渣涂片进行革兰染色，在油镜下观察，如果是酵母样真菌就会可见革兰阳性“小葫芦”样芽生孢子，有时还会见到假菌丝。如果是红细胞经革兰染色后，则为淡粉红色。但是染色法操作较为繁琐复杂。  3.滴加醋酸法：尿液离心后取沉渣，加入一滴10%醋酸混匀后,在显微镜下可见红细胞溶解消失,而酵母样真菌无变化，这样就可区别尿液中变形红细胞和酵母样真菌。采用这种方法将二者区别开来，操作简便易行。笔者最后选择了“滴加醋酸法”，将尿离心后弃去上清液的沉渣，倒于玻片上，加入一滴10%醋酸混匀后镜检，发现“小葫芦”样的细胞溶解消失了。原来这些“小葫芦”就是“变形的红细胞”。看到此体检者尿中有如此多的“变形红细胞”（＞50%），难道是“肾小球源性”血尿？案例分析我们知道，根据尿中红细胞的来源，血尿可分为：肾小球源性、非肾小球源性。肾小球源性血尿，是由于各种病因所致的肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和足细胞构成的膜屏障受损，红细胞从肾小球毛细血管袢进入原尿，经过肾小球滤过膜的过程中受到挤压而变形，当受损后的红细胞通过肾小管各段时，又受到不同渗透压和pH变化的影响而形成的。以“变形红细胞”血尿为主，表现为非均一性血尿，即变形红细胞性血尿。红细胞大小不一，体积可相差3-4倍，尿中可见2种形态以上的多形性变化的红细胞，如棘形红细胞、皱缩红细胞、出芽红细胞等。肾小球源性血尿常见于急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合征。非肾小球源性血尿，见于肾小球以下部位和泌尿通路上的出血。以均一性正常红细胞血尿为主，即红细胞大小较一致，与血液中正常红细胞大小相似，整个尿标本中红细胞形态不超过2种。非肾小球源性血尿常见于泌尿系统的炎症、结石、出血、肿瘤等。笔者仔细再观察红细胞的形态，发现此体检者尿中的红细胞形态基本以“正常红细胞”和“酵母样红细胞”这2种为主，红细胞大小也较为均一。应该可以肯定为“非肾小球源性”血尿。笔者又查看了此体检者的彩超结果，彩超结果为“左肾上极肾盂内等回声（范围42x27mm2）”。遂及时与此体检者取得联系，建议其去医院做进一步检查。后续跟踪此人检查诊断为肾盂处恶性病变，已手术治疗。临床意义鉴别出尿液中的“小葫芦”是“变形的红细胞”还是“酵母样真菌”，是辨别出尿液中红细胞有多少的基本。红细胞增多即为疾病征象。同时鉴别红细胞形态有助于判断血尿中红细胞的来源，能最大限度地区别肾小球疾病与非肾小球疾病。而尿液中变形红细胞对肾小球病变诊断的特异性达78.12%~92.14%，敏感性高，因此对红细胞形态的判断在血尿的定位诊断上具有重要临床意义。但是由于尿液中变形红细胞并非肾小球性疾病所特有，肾小球性疾病也可以是非变形红细胞性血尿，而且分析时尿中需有充足的红细胞数量，所以血尿的定位诊断也不能完全依赖尿红细胞形态检测,应结合患者临床表现、尿蛋白情况和影像学检查结果进行综合分析、判断。心得体会通过此病例，我进行了认真的思考。首先，作为一名合格的检验工作者，我们必须要认真审核检验结果，绝不能放过任何一个可疑的标本。当尿沉渣分析仪检测结果与病人基本情况不符时，我们需要通过显微镜来观察和复检，并与其他方法结合起来进一步鉴别。再次，显微镜下形态学的检验，也是我们不能忽视的，平时应多看多记一些图谱，工作中遇到不会的细胞，多学习多辨认，多进行操作实践。这样才能减少不必要的误诊和漏诊，为临床医生提供可靠及时的报告。参考文献:[1]丛玉隆,王淑娟.今日临床检验学[M]北京:中国科学技术出版社.1997.273.[2].丛玉隆,金淑琴,马俊龙.尿沉渣
检查[A].见:丛玉隆,马骏龙、主编.当代尿液分析技术与临床[
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