尿酸检测值个位数，你碰到过吗？

作者 | 张子科单位 | 浙江大学医学院附属第一医院01前  言尿酸是机体嘌呤代谢的终末产物，其分子式为C5H4N4O3，分子量为168.1103g/ mol。大部分尿酸在肝脏和肠粘膜中合成，三分之二经肾脏排泄，三分之一经肠道排出。黄嘌呤氧化还原酶（Xanthineoxidoreductase，XOR）是体内生成尿酸的限速酶，其中钼蝶呤中心可以特异性识别并结合含氮芳杂环，从而催化次黄嘌呤和黄嘌呤氧化生成尿酸。虽然尿酸一直以来被痛风、结石等“黑化”，但尿酸具有抗氧化和调节免疫应答的功能，体内适量的尿酸也是有积极意义的，能起到清除体内自由基，保护神经系统等作用，是灵长类动物寿命长于其他脊椎动物的重要原因。尿酸检测可用于多种肾脏和代谢性疾病的诊断和治疗，包括痛风、肾衰、白血病、银屑病、饥饿或其他消耗性疾病以及接受细胞毒性药物的患者。目前临床多采用酶比色法检测，检测原理如下：尿酸在尿酸酶催化下，氧化生成尿囊素和过氧化氢。过氧化氢与4-氨基比林在过氧化物酶催化下，缩合成红色醌类物质（Trinder反应）。尿酸浓度与波长340nm处反应液的吸光度成正比。02案例经过患者女性，20岁，因原发性甲状腺机能亢进症，伴右膝关节酸3年，来我院就诊，常规生化检测：肌酐56umol/L，尿素8.73mmol/L，胱抑素C0.69mg/L，但尿酸检测值只有7umol/L，看到这个结果，笔者第一反应是不是仪器吸样错误或者药物干扰导致的。查阅病历，患者除了服用优甲乐和赛治之外，没有服用止血敏、水杨酸、可的松等干扰类药物，且肌酐的检测结果也正常，与胱抑素C的检测结果一致。确认标本无误，仪器和试剂都正常之后，选择稀释模式复测，结果为8umol/L，查看仪器上的反应曲线，两次检测的反应曲线都没有问题，未见异常（图1）。图1 两次尿酸检测的反应曲线联系患者后，患者表示几个月前曾在当地医院检测，尿酸值为13umol/L。因此，我们排除了药物干扰和仪器试剂的问题带来的假性低尿酸结果，确认该患者标本的尿酸结果的确很低。03案例分析我们实验室制定的尿酸生物参考区间为男性208-428umol/L；女性155-357umol/L。低尿酸血症目前尚无统一定义，最常见的定义为尿酸水平小于119umol/L。该患者血清尿酸7umol/L，就意味着患者体内几乎没有尿酸生成。那么该患者尿酸结果如此低的原因是什么呢？正常情况下，人体每天产生的尿酸和排泄的尿酸保持平衡，而血清尿酸水平降低的原因，相关专业书籍和临床实践指南也进行了归纳总结（图2~3），基本上分为两种类型，即过度排泄型和生成不足型，以前者更为常见。过度排泄型低尿酸血症，原发性的有家族性肾性低尿酸血症，这是一种以肾小管尿酸转运体缺陷为特征的常染色体隐性遗传病，分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型原发性肾性低尿酸血症（RHUC1）由编码尿酸转运蛋白（URAT1）的基因SLC22A12突变引起，纯合子突变者尿酸浓度小于59.5umol/L；Ⅱ型原发性肾性低尿酸血症（RHUC2）由编码另一种尿酸转运蛋白葡萄糖转运体（GLUT9）的基因SLC2A9突变引起，纯合子突变/复杂杂合子突变者尿酸水平可接近0。生成不足型低尿酸血症,原发性的常见于的黄嘌呤尿症（Ⅰ型、Ⅱ型），它也是一种常染色体隐性遗传疾病，早在1986年在国际上就有报道，由于患者缺少黄嘌呤脱氢酶/氧化酶（XDH/OX），导致次黄嘌呤和黄嘌呤降解为尿酸减少，以及两者过度累积。其他还有嘌呤核苷磷酸化酶缺乏症、PRPP合成酶活性降低、特发性尿酸盐分泌不足型低尿酸血症等等。图2 2019年日本肾性低尿酸血症临床实践指南-低尿酸血症的原因图3 诊断性实验解释-临床诊断的实验选择（第十版）根据2019年日本肾性低尿酸血症临床实践指南，导致低尿酸血症的无症状疾病只有肾性低尿酸血症和黄嘌呤尿症。因此，在排除了干扰因素之后，我们重点怀疑该患者患有原发性的肾性低尿酸血症或黄嘌呤尿症。同时笔者了解到患者的父母之间有一定的血缘关系，为明确病因，医生建议其父母去当地医院检测尿酸，后反馈检测结果分别为343umol/L和234umol/L，都正常。由于原发性的肾性低尿酸血症或黄嘌呤尿症都是常染色体隐性遗传，故其患者父母检测结果正常也不能排除患者本人患有该病的可能性，而且既往病例报告显示，黄尿症患者伴有类风湿关节炎和迁移性关节炎等症状，黄嘌呤和次黄嘌呤的积累也可能会引起颈部、肘部或身体其他部位的肌肉炎症。在该病例中，患者有右膝关节酸痛3年余等身体不同部位肌肉酸痛的症状，进一步增大了其患有原发性低尿酸血症的可能性。最终确诊需要通过基因检测，但由于基因检测的价格较高，患者难以承受，经与临床医生沟通反应相关情况后，医生建议其日常饮食中注意减少嘌呤的摄入，并定期复查肾功能。04总  结低尿酸血症在临床上较少见，很多患有低尿酸血症的患者被自己甚至医护人员忽视，就像我们这次发现的患者是在常规检查中意外发现的。低尿酸血症病因很多，关注临床样本中尿酸极低的案例，排除方法学和药物干扰原因后可考虑其为原发性低尿酸血症，提醒临床大夫为患者进行相关的确诊检查，以便达到更好的辅助诊断和健康指导效果。（图4）图4 肾性低尿酸血症的临床诊断流程05专家点评尿酸是机体嘌呤代谢的终末产物，主要在肝脏中产生并经肾脏排泄。近年来，大量的研究从不同侧面报道高尿酸血症与非酒精性脂肪肝和心血管事件风险密切相关。迄今为止，临床对于低尿酸血症并未引起足够关注。这可能与目前低尿酸血症的诊断标准缺乏共识有关，而且低尿酸血症相关的并发症较少。对于这种特殊案例，我们可以定期追踪患者情况，为低尿酸血症患者的处理积累经验。点评专家：张娟文，主任技师，浙江大学医学院附属第一医院检验科参考文献[1]KimiyoshiIchida,MakotoHosoyamada,IchiroHisatome,etal.Clinical and molecularanalysis of patients with renal hypouricemia in Japan-influence ofURAT1 gene on urinary urate excretion.J Am Soc Nephrol.2004Jan;15(1):164-73.[2]TO Carpenter,R L Lebowitz,D Nelson,et al.Hereditary xanthinuria presenting in infancywith nephrolithiasis.J Pediatr.1986Aug;109(2):307-9.[3]Akiyoshi Nakayama, HirotakaMatsuo, Akira Ohtahara,et al. Clinical practice guideline for renalhypouricemia (1st edition).[4]《诊断性实验解释-临床诊断的实验选择（第十版）》，王成彬，王培昌主译.[5]认识肾性低尿酸血症,用流程诊断疾病——《2019年日本肾性低尿酸血症临床实践指南》解读,瞿中洁,《医师在线》2020,10(3):22-23.[6]A. Jurecka, B. Stiburkova,J. Krijt, et al.Xanthine dehydrogenase deficiency with novel sequencevariations presenting as rheumatoid arthritis in a 78-year-oldpatient, J. Inherit. Metab. Dis. Suppi. 3 (2010) S21–S24.[7]M.J. Bradford, V.Hrehorovich, Xanthinuria, psoriasis and arthritis, Am. J. Med. 46 (1)(1969) 137–141.END
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