张曦教授：从生物标志物看cGVHD的精准诊断

目前cGVHD的诊断、严重程度评判、预后评估均存在局限性。cGVHD的精准诊断需要由表观到微观，由表现到机制，建立诊断模型，多因素联合精准诊断，为治疗和随访提供依据。最终目的是为cGVHD的分级治疗提供依据，为精准治疗提供铺垫，实现疾病精准管理。本期荟哥邀请到陆军军医大学新桥医院血液病医学中心、中国人民解放军全军血液病中心张曦教授以“从生物标志物看cGVHD的精准诊断”为题为大家进行精彩分享。移植物抗宿主病（GVHD）是指异基因造血干细胞移植后，供者的淋巴细胞攻击受者脏器产生的临床病理综合征，是移植后最常见的并发症和死亡原因。急性GVHD（aGVHD）一般发生在移植后100天内，主要表现为皮肤、胃肠道和肝脏三个器官的炎性反应，中度和重度急性GVHD发生率为13%-47%。随着诊疗水平的提升与相关医疗机构的增加，近年来临床很少遇到重症、急性GVHD患者。慢性GVHD（cGVHD）通常指移植100天后出现的移植物抗宿主病，发病率30%-70%，是重要并发症。我国GVHD患者存活得到改善，cGVHD患者数量也随之增加。我国cGVHD管理面临巨大挑战我国cGVHD患者的管理存在的挑战：一方面，由于区域间医疗水平发展不平衡，患者出院后在当地医院的管理和治疗存在不规范；另一方面，目前cGVHD的诊断主要还是基于临床表现和经验；此外，患者往往比较排斥病理活检，取样困难。因此，要想对cGVHD患者进行精准诊断和管理，需要依靠一些介于经验、症状和病理之间的生物标志物（biomarker）。理想的biomarker能起到诊断、评估以及指导治疗的作用。从国内外专家共识可知，目前cGVHD的诊断主要依靠临床征象，可累及全身任何一个或多个器官，可根据受累器官的严重程度进行划分。轻度cGVHD可以进行局部治疗或观察，中、重度cGVHD需要启动全身治疗。 图1 cGVHD严重程度临床对于cGVHD biomarker的探索从未停止，例如，2013年Blood一项研究提出cGVHD的分层策略，基于分层不同指导药物选择。但由于cGVHD疾病的复杂性、全身性、器官差异性及个体异质性，目前biomarker仍未形成统一成熟的标准及模式，未来还有很多工作要做。cGVHD的精准诊断从淋巴细胞亚群、自身抗体、细胞因子、趋化因子和MicroRNA等5个方面来介绍cGVHD的精准诊断现状。1淋巴细胞亚群众所周知，淋巴细胞亚群参与cGVHD的发病与发展。不同的细胞亚群在cGVHD发病中有不同的指示作用，可用于从GVHD协助诊断。如图2所示。 图2 cGVHD患者的T细胞亚群变化基于充分数据量的临床研究显示，Th17、Th22与cGVHD皮肤病变相关；γδT细胞重建与cGVHD非复发生存相关。初诊时对患者做细胞亚群的深度检测，对后续的随访非常有帮助。除了T细胞，B细胞在cGVHD发病中占有重要地位，通过抗自身或异体的抗体，循环免疫复合物的存在参与最后的纤维化环节。 图3 cGVHD患者的B细胞亚群变化本团队2019年在British Journal of Hematology发表了一篇综述，系统阐述B细胞在从GVHD发生发展中的作用，归纳了cGVHD主要的六种B细胞亚群及其表型，如图4，检测较为方便，能够更好地应用于临床实践。 图4 cGVHD患者的主要B细胞亚群及其表型此外，NK细胞也参与cGVHD发病。Blood最新研究显示，在100天时患者Nkreg 细胞减少和cGVHD发生密切相关，此外相较于aGVHD，cGVHD中细胞毒性NK细胞明显增多。总之，整个免疫细胞亚群重建与cGVHD有关，可作为协助cGVHD诊断的参考标准。2自身抗体自身抗体是指针对自身组织、器官、细胞及细胞成分的抗体，正常人体血液中可以有低滴度的自身抗体，如果自身抗体的滴度超过某一水平，就可能对身体产生损伤、诱发疾病。自身抗体可用于预测发病、疾病进展，提示器官特异性，治疗效果的评判等，建议cGVHD患者常规性普查。2017年Blood发表的一项研究显示，在cGVHD患者中，很多高水平的自身抗体与cGVHD的进程、严重程度是一致的，与靶器官损伤、5年总生存、cGVHD复发等相关。目前有很多关于单一自身抗体用于cGVHD的诊断研究，例如：抗血小板源生长因子因子受体（anti-PDGFRA）抗体在肺、皮肤的cGVHD中的升高程度较高，有一定的靶器官特异性，还可协助预测难治、复发cGVHD对药物治疗的反应性；抗内皮细胞抗体（AECA）与cGVHD严重程度呈正相关；血管紧张素2受体1（AT1R-AA）与cGVHD严重性、器官特异性相关，Anti-Ro52与肝脏cGVHD严重性呈正相关。此外，抗体panel也是一大研究方向。2017年Blood的一项研究抗体组合panel协助诊断cGVHD特异性、敏感度更均衡，诊断价值更高。 图5 自身抗体与cGVHD3细胞因子细胞因子在cGVHD进展中的作用机制非常复杂，也是学术界关注与争论的热点。最新有研究显示，细胞因子IL-12家族对于cGVHD的关键亚群Th1的分化和Th17的稳定有一定的相关性。这对于预测cGVHD是一种新的思路。 图6 细胞因子与cGVHD在全身cGVHD中，细胞因子的特异性相对较弱；但在小器官，特别是眼部cGVHD，细胞因子灵敏度和特异性相对较好，具有重要诊断价值。有研究显示，基于泪液IL-8/CXCL8和IP-10/CXCL10的预测模型，其灵敏度达86.36%，特异性达95.24%。还有研究显示，ICAM-1、IL-1β、IL-6、IL-7、IL-8和EGF联合检测，可以协助诊断眼cGVHD诊断。4趋化因子趋化因子是一类由细胞分泌的对靶细胞具有趋化作用的小分子物质。有很多研究发现，趋化因子，例如CXCL-9、CXCL-10、CCL-15等，可作为独立的biomarker协助诊断cGVHD。2019年，本团队发表于中华血液学杂志的一项研究中，有两个重要发现：一是cGVHD患者血清中CXCL-9、CCL-17表达水平显著升高，其中CCL-17与cGVHD的疾病严重程度相关；二是CXCL-9在皮肤损害的cGVHD患者血清中显著升高而CCL-17 在肝脏为靶器官的cGVHD中显著升高，如果再加上Anti-Ro52，即预示着严重的肝脏受损，需要使用有利于肝排的药物。 图7 趋化因子与cGVHD5MicroRNA(MiRNA)由于MiRNA稳定性不够，目前这部分研究较少，还处于探索阶段。有研究发现，MiRNA-155、MiRNA-146可作为独立biomarker协助cGVHD的诊断。 图8 MiRNA与cGVHD基于以上5种biomarker构建的biomarker Panel也是一大研究趋势。例如，有学者提出ST2、CXCL-9、MMP3和OPN的组成的四联biomarker panel，能够评估cGVHD的严重程度，还可预测患者的非复发死亡(NRM)。此外，biomarker panel与临床症状联合也是可选的方案，但能否成为金标准，还有待更多的研究去证实。未来展望目前cGVHD的诊断、严重程度评判、预后评估均存在局限性。cGVHD的精准诊断需要由表观到微观，由表现到机制，建立诊断模型，多因素联合精准诊断，为治疗和随访提供依据。最终目的是为cGVHD的分级治疗提供依据，为精准治疗提供铺垫，实现疾病精准管理。对此，中华医学会血液病学分会造血干细胞应用学组、中国抗癌协会血液病转化专委会联合制定《慢性移植物抗宿主病（cGVHD）中国专家共识（2021年版）》，为中国首部cGVHD专家共识。未来，期待在cGVHD管理，尤其是诊断方面有更多的数据和中国声音。
（责任编辑：dawenwu）