廖志云 广西人民医院
一位读者来信说，他患高血压多年，一直服用复方降压片。最近，因血压控制不达标而到大医院求治，但在检查中却发现了微量白蛋白尿。医生说他肾功能受损，建议采用血管转换酶抑制剂治疗。考虑到医生所开药物比复方降压片贵了许多，他怀疑医生有猫腻。于是，询问微量白蛋白尿究竟是怎么回事，为什么要用这么贵的药。
微量白蛋白尿的定义，是24小时尿中检出30～300毫克白蛋白，它被用于临床检测已有25年之久，公认是早期诊断糖尿病肾病最有价值的指标。随着医学科学的发展，人们对微量白蛋白尿的指标性意义有了更多的认识。如今，国内外高血压防治指南均将微量白蛋白尿列为常规检测项目，它也应该用于代谢综合征，甚至血压仅为正常高值者的检测。
全身血管内皮功能受损的重要标志
微量白蛋白尿不仅反映肾的损伤，而且它也是全身血管内皮功能受损的重要标志。各种心血管病危险因素，如年龄、糖尿病、高血压、吸烟、血脂异常、中心性肥胖、左心室肥厚、高尿酸血症、C反应蛋白升高、交感神经功能障碍等，均可导致内皮细胞功能受损，进一步引发全身血管亚临床动脉粥样硬化及肾脏病变，促发并加重微量白蛋白尿。
心血管疾病危险的预测因子
已有证据证明，微量白蛋白与高血压明显相关。有研究表明，血压正常高值和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级高血压患者，其微量白蛋白尿的检出率分别为27.3％、28.7％、31.5％、40.3％。国外对23 964例病人的调查发现，微量白蛋白尿是心血管疾病独立的高危因子。一项对840例成人糖尿病患者12年的随访研究发现，有微量白蛋白尿的患者和无微量白蛋白尿的患者相比，心血管病死亡的危险增加2 倍。更多的证据表明，微量白蛋白尿可使高血压或临界高血压患者发生缺血性心脏病的危险增加4倍。不论对于糖尿病或非糖尿病患者，微量白蛋白尿的出现都能增加疾病的死亡危险：主要的心血管事件增加1.83倍，所有死因增加2.09倍，因充血性心力衰竭而住院者增加3.23倍。尿白蛋白水平愈高，心血管疾病和死亡的危险也越大。
微量白蛋白尿治疗的新亮点
上世纪90年代即有学者证明，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对微量蛋白尿有良好效果，此后，血管紧张素受体抑制剂的疗效也被肯定。此类药物除强效降压外，还能保护肾功能不全患者，阻断肾病进展，降低和逆转微量白蛋白尿，并减少重症患者对透析的需要。其中贝那普利、缬沙坦已具有充分的循证医学证据。研究表明，联合使用贝那普利＋氢氯噻嗪或贝那普利＋氨氯地平两组患者，尿蛋白正常化率分别为达到76.5％、52.4％。
目前公认，矫治蛋白尿可以明显降低心血管病患者的死亡率。但微量白蛋白尿检测的意义普遍被忽视。调查表明，在欧洲，不论是全科医生或心血管医生，要求高血压患者测定微量白蛋白尿的均不足50％，国内可能更高。这对心血管疾病的防治极为不利，亟需进一步扩大宣传与教育。
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