心脏搭桥术后血小板持续低下原因分析

宋亚君 | 湖北省十堰市国药东风总医院医学检验部王翔 | 湖北省十堰市国药东风总医院重症医学科在术后患者中，血常规是临床医师最关注的基本检验项目，其中白细胞、血红蛋白及血小板是重点关注指标。一例心脏搭桥术后患者持续血小板低下引起了笔者的注意，下面与大家一起分享这个病例。01案例经过2021年4月21日的夜班刚接班，笔者收到一份来自ICU的血常规标本，上机检测后结果显示血小板49×109/L（机器未提示血小板聚集），到达了危急值范围，推片镜检证实血小板减少。电话告知临床医师危急值。3小时后再次收到该患者血常规标本，上机检测后血小板显示为19×109/L，推片镜检结果仍与仪器检测结果一致，发生了什么导致仅3个小时血小板就下降这么多？电话联系临床医师，得知该患者是1天前行冠脉搭桥手术，术前血小板正常（151×109/L），手术后术腔出血量巨大（约1500mL），遂紧急行二次手术开胸止血，术后仍出血不止，考虑大量出血消耗血小板所致，临床正积极输血抢救。几天后，再次碰巧收到该患者血常规标本，上机后一查血小板还是19×109/L，怎么回事？都过去几天了，难道患者持续出血不止？带着好奇笔者查阅了该患者近几天的血常规报告及病历，发现近几天患者血小板始终低下（图1），而且临床还间断输注了6个治疗量血小板，是什么原因导致患者术后血小板持续低下呢？图1打电话联系临床医师，得知患者近几日术腔出血逐渐好转，但因为休克打击，导致肾功能衰竭，持续在做CRRT治疗。由此笔者联想起看过CRRT引起血小板减少的文献，与管床医师探讨后他们也考虑这个可能性比较大。五一小长假后第一天上班，心念念想着这个患者咋样了，一查当天的检验报告血小板还是25×109/L，带着好奇心再次联系管床医师，告知患者近期发生了术后肺部感染，肺泡灌洗液标本培养结果提示白假丝酵母菌及屎肠球菌，正在用伏立康唑联合利奈唑胺治疗抗感染治疗，而且反复输注血小板仍无明显回升。“输注无效”笔者脑子里闪过这个念头，赶紧建议急查一个血小板抗体，果不其然，标本送来后检测结果阳性，遂电话告知临床医师。一周后，当笔者再次查看该患者血小板结果时，已显示正常（图2），临床医师在这期间做了什么处理？查看病历后才得知近一周该患者没有再输注血小板，而是加用了重组人白介素-11，而且因为患者肾功能逐渐恢复，床旁透析治疗也停止了。图202临床案例分析患者术前血小板正常，第一次术后存在出血性休克，此时血小板明显下降，考虑出血引起血小板消耗，但因患者行体外循环手术，体外循环需应用大剂量肝素达到体外循环肝素化标准，所以同时亦不排除肝素诱导的血小板减少症（HIT）[1]。随着患者出血情况好转，血小板可稳定在50×109/L左右，但随后发生术后肺部感染，4月25日患者血小板再次降至19×109/L，积极对症抗感染治疗后可见血小板回升，考虑感染致使血小板减少[2]。血小板短暂回升后再次持续低下，笔者沟通ICU管床医师后考虑药物不良反应（利奈唑胺可致血小板减少[3]），采取一系列措施包括停用利奈唑胺、尽早终止CRRT以及加用白介素11治疗等，随后患者血小板迅速回升至正常，结果表明在祛除药物及CRRT影响[4]的情况下，血小板降低情况显著好转。03检验案例分析在检验科日常工作中，血小板检测经常面临假性减低的可能，常见以下几种情况：1.因采血不顺引起组织损伤，凝血因子混入血标本造成血小板集聚，产生微小的目测不到的凝块；2.血小板EDTA依赖性聚集，涂片镜检可见大量血小板凝集成团；3.血小板卫星现象，由于一些血小板黏附于白细胞上，细胞分析仪计数血小板时未被计入导致血小板假性减少；随着全细胞分析仪的广泛应用，手工计数法已逐渐被替代。由于血小板体积小，易聚集，检测时受影响因素较多，出现误差的几率较大，因此当血小板计数过高、过低或与临床不符时应当涂片镜检观察，并用手工法进行校正。04案例总结血小板主要起止血和凝血作用，血小板计数小于50×109/L会导致身体自发性出血风险增加，严重者危及生命。患者术后血小板减少的因素有很多，主要为获得性血小板减少,包括免疫性和非免疫性,免疫性血小板减少常见的有特发性血小板减少性紫癜和药物血小板减少,非免疫性血小板减少包括出血，感染,弥漫性血管内凝血,血栓性血小板减少性紫癜等，上述情况单纯输注血小板治疗可能疗效欠佳，且易导致输注无效，需积极对症祛除病因治疗。05专家点评点评者：张华（湖北省十堰市国药东风总医院医学检验部）检验不仅是治疗开始的起点，同时也是临床治疗的终点。在临床检验工作中，我们不仅仅要做好每一份标本，对于特殊的检验结果应该予以高度关注。作者能够动态地追踪异常检验报告，主动与临床医师保持沟通，适时提出合理的建议，在医疗角色上，体现了检验医学的主动性及指导性。【参考文献】[1]Gowthami M Arepally.Heparin-induced  thrombocytopenia[J].Blood,2017,129(21):2864-2872.[2]Massimo Franchini.Thrombocytopenia and infections[J].Expert Rev Hematol, 2017,10(1):99-106.[3]Yasuhiro Tsuji.Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of linezolid-induced thrombocytopenia in hospitalized patients[J].Br J Clin Pharmacol,2017,83(8):1758-1772.[4]Jason A Ferreira .The incidence of thrombocytopenia associated withcontinuous renal replacement therapy in critically illpatients[J].Ren Fail,2015,37(7):1232-1236.END
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