性传播感染导致的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的诊治要点

作者：冷欣颖，邹华春，付雷雯，柯吴坚通信作者：柯吴坚，副主任医师，硕士生导师本文来源：冷欣颖，邹华春，付雷雯，等. 性传播感染导致的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的诊治要点——2021年美国CDC《性传播感染诊疗指南》分析[J]. 中国全科医学，2022，25（6）：651-655. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.112．性传播感染（STIs）可导致有症状的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎，且其管理中存在较多问题，本文结合最新文献以及临床经验，重点解读美国CDC发布的最新版《性传播感染诊疗指南》中性传播感染导致的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的内容，总结其更新要点，并提出诊断、治疗、管理注意事项，以期提高医务人员对性传播感染的诊治能力。01病因1.直肠炎主要发生在被动肛交（如口-肛门性接触、手指-肛门性接触或生殖器-肛门性接触）的人群中；2.脑膜炎双球菌是感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的男男性行为者（MSM）患直肠炎的病因之一；3.虽然生殖支原体在直肠炎中的致病作用尚不清楚，但其可能为导致直肠炎的病原体之一。02检测对于按标准治疗后症状仍持续者，临床医生应考虑用核酸扩增试验检测，如果生殖支原体阳性则应进行治疗。不建议对无症状男性进行生殖支原体筛查。03诊断1.有急性直肠炎症状的患者应进行肛门镜检查。若肛门镜检查或肛门检查中发现肛门直肠渗出液，应采用革兰染色涂片观察是否有多形核白细胞。2.应评估所有就诊者HSV（最好在水疱皮损处取材做NAAT）、淋球菌（NAAT或培养）、沙眼衣原体NAAT和梅毒螺旋体（如条件允许进行显微镜下暗视野检查和血清学检测）。如果直肠拭子的沙眼衣原体NAAT检测呈阳性并且存在与LGV相关的严重症状（包括直肠溃疡、肛门有分泌物、出血、里急后重以及革兰染色观察到≥10个白细胞），患者应接受LGV经验性治疗。3.对于按标准治疗后症状仍持续存在的患者应考虑进行NAAT检测，如果Mg阳性则应进行治疗。4.可能需要多次粪便检查才能检测到蓝氏贾第鞭毛虫，诊断隐孢子虫病和微孢子虫病需对粪便样本中原生动物的卵囊染色后进行检查。04治疗1.经性接触导致急性直肠炎者，在实验室检查结果报告出来前可以开始推断性治疗。2.对于有被动肛交史的急性直肠炎患者，如果无法进行肛门镜检查或革兰染色时也可以开始推断性治疗。急性直肠炎推荐治疗方案：头孢曲松500 mg单剂，肌肉注射（注：体质量≥150 kg者给予头孢曲松1 g），辅以多西环素100 mg口服，2次/d，共7 d。3.急性直肠炎和直肠衣原体感染（NAAT检测阳性）者如出现血性分泌物、肛周或黏膜溃疡等严重症状时应接受针对LGV的推断性治疗，疗程从原来的7 d延续至3周。如果存在痛性肛周溃疡或肛门镜检查发现黏膜溃疡，推断性治疗还应包括针对生殖器疱疹的治疗方案。4.直肠结肠炎或肠炎的治疗应针对已确定的特定肠道病原体。5.临床医生应该考虑到可能存在抗生素耐药病原体。05管理1.为了尽可能减少传播和再感染，临床医生应指导接受急性直肠炎治疗的患者及其性伴侣在完成7 d治疗方案及症状消失前避免性行为。2.患急性直肠炎和怀疑性传播导致的直肠结肠炎或肠炎者均应检测HIV、梅毒螺旋体、淋球菌以及衣原体（包括其他性接触部位，如口腔等）。若存在感染HIV风险的暴露，应考虑暴露后预防（PEP）。若HIV感染风险持续存在，应考虑暴露前预防（PrEP）。3.《2021版性传播病原体引起的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的欧洲管理指南》建议：（1）如厕后、准备食物或饮食前、性行为后应洗手。（2）当症状存在时避免肛交和口-肛门性接触，直到检测结果证明感染被清除。（3）在性行为中使用避孕套、手套、牙科用口腔垫；如果有”拳交”行为，应鼓励使用手套。（4）避免共用灌洗工具、灌肠剂和性玩具。（5）生病时以及病愈2周内避免去游泳池和水疗中心。（6）避免在HSV复发期间发生性行为。（7）对未接种甲、乙型肝炎疫苗者进行疫苗接种。（8）为MSM提供PrEP。4.性伴侣管理（1）与接受淋病或衣原体感染治疗的患者在症状出现前60 d发生性接触的性伴侣应接受临床评估和检测，以及接受针对相应病原体的推断性治疗。（2）应对直肠炎患者的性伴侣进行临床评估，直至双方均进行治疗，患者和其性伴侣应避免任何形式的性接触。（3）对于确诊为经性传播感染肠道病原体的患者，暂没有具体方案可用于筛查或治疗其性伴侣；但是，如果其性伴侣出现症状，应及时治疗。（4）所有接诊医务人员应对患者及其性伴侣通知到位，患者和其性伴侣应避免任何形式的性接触，直到双方均经过治疗。06预防1.在性行为时使用安全套、避免接触粪便以及在处理安全套和性玩具等与肛门区域接触过的物体后以及触碰到肛门或直肠区域后应该洗手；若存在感染HIV的风险，应考虑暴露后预防；若HIV感染风险持续存在，应考虑暴露前预防，这有助于预防细菌性病原体持续传播。2.在免疫抑制的HIV感染者中，应考虑巨细胞病毒或其他机会性感染。临床表现可能被误认为是炎症性肠病或恶性肿瘤，易延误诊断。3.《2021版性传播病原体引起的直肠炎、直肠结肠炎和肠炎的欧洲管理指南》还提到对于有症状的性活跃人群，问诊时应考虑由创伤引起的直肠炎，应对就诊者的性行为史详细询问，包括近3个月内是否存在潜在创伤的可能，如群交、性行为中使用毒品、接受”拳交”、使用灌洗器、灌肠、使用和分享性玩具等。07随访应根据具体病因和临床症状的严重程度进行随访。对于与淋病性直肠炎或与衣原体感染相关的直肠炎，应在治疗后3个月重新复查相应病原体。
（责任编辑：dawenwu）