成本管理：弄清楚医院成本是怎么形成的，才能管控好成本

组织要实现可持续发展，至少要做到两个方面的可持续——业务可持续和经济可持续。业务可持续是指，组织生产或者提供的服务是社会所需要并愿意购买的；经济可持续是指，在一定周期内，组织获得的收入要大于消耗的成本。 公立医院在经历了20多年的黄金发展期之后，迎来了政策改革的密集期。药品耗材零加成、鼓励社会资本办医、分级诊疗、支付制度改革等系列政策的实施，以及建设现代医院管理制度、对公立医院进行绩效考核等政策指挥棒导向，都在促使公立医院在发展模式、运营模式、管理模式的转型，由关注数量到关注质量，由关注速度到关注内涵，由关注效率到关注效益。而加强成本管理，提高运营效率，成为医院管理者需要关注的必选项。同时，信息技术的快速发展，医院信息化应用的日益广泛，也为事前成本规划、实时成本核算、事中成本管控、事后成本评价提供了可能。1成本是如何形成的？医院发展目标的实现依赖于各项特定医疗活动的开展，而开展特定的活动就需要消耗各种资源，这些消耗的资源用货币来计量汇总，就形成了成本。成本包括人力、设备、物资、空间等医院已经付出或者未来要付出代价的要素。 成本的形成，包括两个环节：一是根据目标制定行动方案，二是随着行动方案或者活动的开展实施，资源不断消耗，成本数据不断增加。所谓的行动方案，既包括为临时任务启动的新方案，也包括已经约定俗成的、形成规范的日常工作。行动方案既包括围绕目标如何去干事、干到什么标准，也包括资源如何配置——哪些人来干事、如何分工，干事需要哪些设备、空间和物资。这两个环节的效率对成本的高低都起着重要的作用。前者叫决策效率（系统效率），后者叫执行效率。前者需要组织干正确的事，后者需要职工正确的干事。换而言之，成本数据就是衡量医院决策效率和执行效率高低的指标之一。在成本问题上，大家往往更关注职工执行的效率。事实上，工作方案和工作流程确定之后，大部分成本就已经确定了，可改善的空间很有限。也就是说，要有效降低成本，需要在工作方案设计时就开始着手。2医院有哪些成本问题？医院存在的意义，就是为患者健康提供有价值的医疗服务。因此，只有对患者康复有益的活动才是有价值的活动。但是，在医务人员的日常医疗活动中，存在着大量无效和低效劳动，而这些劳动要么不能给患者带来价值，要么带来的价值很低。医院计算和管理成本，就是要将各类医疗活动分类管理，目的不是削减必要的支出，也不是降低工作人员的绩效，更不是牺牲医疗质量和患者利益、限制医学进步，而是要避免浪费、取消无用功、改进效率，提高医院经济行为的投入产出比。与此同时，在医院战略性事项上，资源要配备充足。之所以要开展成本管理，是因为医院存在各类资源的浪费，职工行为存在各种各样的无用功和低效率。按照《精益医院》一书的描述，医院至少存在八种形式的浪费和低效。第一种，缺陷浪费。对流程型组织而言，一个环节的失误会让整个流程的工作白费。而重做是最大的成本浪费。第二种，过剩浪费。例如，某些区域某些环节配置了过多的工作人员或物资。第三种，移动浪费。例如，因为工作区域设计不科学或者流程设计不科学，使患者过多的移动，医院也因此付出不必要的移动患者的成本。第四种，等待浪费。例如手术室开台时间过晚、接台不及时，会带来不必要的人员等待和能源消耗。第五种，库存浪费。不合理的库存，过高会增加仓储费用和资金成本，过低则需要高频次的送货也会加大成本。第六种，行动浪费。职工工作行为中不必要的动作会降低效率。第七种，流程过剩浪费。譬如，流程之中有互相矛盾的环节或者冗余的环节，这些环节也需要消耗资源。第八种，人才浪费。包括低岗高配，对职工激励不够等原因形成的职工能力发挥不足。这些浪费，既包括环节上工作标准和职工能力的问题，也包括流程上设计不科学、分工不合理的问题，还包括组织架构、责权分配、组织文化等系统性、基础性的问题。3如何加强成本管理？实施和强化成本管理，是通过建立良好的机制，利用成本数据，来避免各种浪费和低效，驱动决策效率和执行效率的提高。公立医院可以从增强“四力”——职工能力、行为约束力、职工动力、协同合力上入手，从环节上、流程上、系统上下功夫，结合医院实际情况，采取有效的措施。 第一，合理设置岗位与人员，力求人岗相配。做好专业角度和心智模式角度人员的筛选，把好职工入门关。第二，做好职工继续教育。通过继续教育项目，不断提升业务能力，提高其对工作标准的依从性，不断提高团队知识经验的底线。对技术操作类岗位，找到岗位标杆，分解岗位动作，制定岗位工作SOP，力求所有人员都能达到标杆水平，并持续提升标杆水平。对于知识型岗位，制定不同年资、不同类比医务人员的培训计划，并进行考核。对于管理类岗位，持续更新岗位说明书，通过系统培训增强其对岗位的认知和履职能力。第三，用好绩效考核工具。对业务部门，将工作效率、工作质量、直接可控成本与绩效挂钩，提高一线职工提高效率和降低成本的动力。第四，推行预算管理，将“目标、任务、预算”三要素贯穿预算管理的始终，积累并寻找各项费用的行业标准，促使资源配置部门——职能部门在资源配置时能够尽量的科学精细。制定有效措施促使职能部门科学履职。第五，细化成本核算。依托信息化实时计算反馈每个环节、各种资源的成本消耗数据，满足各个维度效率评估的需要。实时的成本数据反馈也会提高资源消耗岗位的成本意识。第六，绘制流程图并持续优化流程。医疗活动的流程要以患者为中心来重构，运营活动和行政管理的流程要以职工为中心来重构。流程设计和优化要站在医院的高度，打破部门壁垒和专业惯性，围绕流程主体的利益形成最优方案。两种流程都要定期审视，找到其中的冗余和浪费。信息化上线的时候，尤其要重新考量工作标准、工作量和责权的重新分配。第七，鼓励创新，促进新业务新技术的开展和推广。创新不仅是提高医院影响力和竞争力的重要因素，也是促进业务效率有效提升的措施。第八，做好审计工作。对经济投入比较多的项目以及消耗资源比较多的流程和部门，要加强内部审计，通过审计避免错弊，同时为优化流程、标准和制度提供建议。第九，明确发展战略。通过明确的、清晰的发展目标、发展路径、发展机制和发展文化凝聚人心，形成医院、团队、个人最大限度的发展共识和行动节奏，促进战略目标的实现，克服发展中的难题和瓶颈，促进组织最大限度的协同，从而实现组织层面的高效率。医院制定战略时一定要高瞻远瞩、深思熟虑，因为战略一旦推倒重来，意味着过去的资源投入都会付之东流。★在医改政策和技术进步的双重压力下，公立医院成本管理要持续做好，医院才能实现可持续发展。做好成本管理，不仅是探索节约的技巧，更是寻求把事办好、把钱花好的艺术。同时，成本管理工作是一项系统性、全员性和持续性的攻坚工程，需要大家在思想上把握本质、形成共识，在体系设置和工作规划上多方考虑、充分沟通、有的放矢，在执行上同心协力、多措并举，唯有如此，才会使此项攻坚工程顺利实施并取得成效。来源 | 医管新世界
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