手把手教你如何解决多重依赖的血小板假性减少

作者 | 朱名超 黄银娥 田佳文单位 | 天门市第一人民医院检验科近日，本院遇到了一例多重依赖的血小板聚集案例，差点引起医疗纠纷，面对患者此起彼伏的血小板结果，小编亲自为患者设计了一个解决方案，成功解决了这例聚集病例，下面小编就来手把手教你如何解决多重依赖的血小板聚集，欢迎一起来围观。案例经过患者，女，54岁，由于乳腺肿瘤入住我院肿瘤病区，行化疗治疗，检查血常规结果多次，每次都显示PLT聚集，更换枸橼酸钠抗凝剂、肝素抗凝、甚至选用了被广为推崇的阿米卡星解聚剂解聚都无法消除聚集，无法检测。在临床检验工作中，由于血小板聚集引起的假性减低并不少见。据报道EDTA依赖性聚集引起的血小板假性减少（EDTA-PTPC）的发生率为0.09%~0.21%[1]，还有抽血不畅等技术操作导致[2-3]，少见的PLT卫星现象[4]、冷凝集和血液凝集[5-6]等等均可以引起血小板假性减低。显然本案例的血小板减低，是血小板聚集引起，前期我们发现患者对各种抗凝剂均聚集，那么我们就设计一下，看看能否用不含任何添加剂的试管抽完血后立即（30秒内）上机检测，同时其他有抗凝剂的（EDTA抗凝管、枸橼酸钠抗凝管、肝素抗凝管）也同时抽血后30秒内检测，同时准备做一个预稀释管（吸取末梢血20μL添加到0.38mL草酸铵稀释液中，混匀后冲入计数池静置15min，显微镜下计数3次报告均值结果。）于是专门跟医生和患者沟通，征得患者同意，让患者到仪器旁采血，我们几个同事同时操作，我采血，其他几个同事分别打开3台仪器的手动进样模式，做好准备，采完血，立即进样。我让患者先不急着离开，等我们的结果出来了没问题再走，因为我还准备了采用末梢血预稀释法进行二次采血检测[7]（如果以上方法还是凝集的情况下）。终于在我们的完美配合下，顺利采血和上机检测了患者样本，结果如下图▲无添加剂管即刻上机结果▲肝素抗凝剂管即刻上机结果▲枸橼酸钠抗凝管即刻上机结果▲EDTA-K2抗凝剂管即刻上机结果令人欣喜的是，不含抗凝剂的管，结果很好，仪器没有报警，PLT直方图也正常，PLT结果为166×109/L，肝素抗凝管结果为179×109/L，但是EDTA-K2抗凝剂和枸橼酸钠抗凝管均出现了明显的聚集，分别推片的结果如下图。▲无添加剂管即刻涂片▲肝素抗凝管即刻涂片▲即刻枸橼酸钠管即刻涂片▲EDTA-K2抗凝管即刻涂片但是肝素管也会随着时间的延长开始聚集，10min后，再次测定，已经显示聚集了，如下图▲肝素管放置10min后结果患者告诉我，10多年前查的血小板也是减低，医生告诉他血小板只有10，让他住院，并吃了升血小板药物，后来就没有查过，今年再次住院，之前查的也是很低……我跟患者耐心解释后，告诉患者以后每次复查都可以直接跟医生沟通，亲自到检验科窗口采集，告知我们的窗口抽血人员，自己血小板特别容易聚集的情况，要求立即上机检测，以防由于聚集导致的结果假性减低。案例分析通过这个案例，我们发现此患者可能属于特殊体质，血小板一旦离体就开始聚集，不管是用任何抗凝剂都会导致聚集，虽然患者没有进行血小板聚集功能或者血栓弹力图试验，但是通过患者多次的检测结果可以看出，猜想患者一定是聚集功能过强的个体。研究发现血小板体外聚集的机制分析如下：EDTA-PTPC是指在体外EDTA抗凝全血中，由于EDTA诱导血小板膜表面隐蔽抗原的暴露或者对抗原的修饰，导致血浆中预存的循环自身抗血小板抗体与之发生抗原抗体反应，出现血小板聚集而使血小板分析仪不能正确计数，造成血小板计数假性减低的一种现象[8-10]。其他抗凝剂可能也和EDTA抗凝剂发生类似的反应，诱导血小板膜表面隐蔽抗原的暴露或者对抗原的修饰，导致血浆中预存的循环自身抗血小板抗体与之发生抗原抗体反应而发生聚集。胡恩亮等[6]研究血小板聚集的发生率可达0.505‰,其中EDTA-PTCP占0.444‰,多重抗凝剂依赖性血小板假性减少占0.007‰,而假性血小板聚集占0.060‰,说明EDTA-PTCP是占血小板聚集的主要原因，本例患者可能就是多重依赖性聚集导致的PLT假性减少。总  结一个简单的设计就解决了一个一直困扰这个患者长期血小板假性减低问题，也为我们今后遇到同类病例如何解决提供了一个良好的借鉴。从医几年我们善于总结，勤于动手，我们仔细去复片，认真去镜检辨识；努力的去翻阅文献，细致的去核对病例资料，多年之后，我们就会体会到“健康所系、性命相托”的真正含义。那么，上面的方法，你学到了吗？遇到这种多重依赖性聚集的患者，其实最好的解决方法就是患者床边采集，30秒内上机检测，不用任何抗凝剂，一定要控制好时间，因为血液一旦离体就开始聚集，所以抢在PLT开始聚集之前检测基本可以解决问题。但由于血小板聚集在血小板之间进行，涉及PLT膜表面受体GPⅡb/Ⅲa、血液中的纤维蛋白和钙离子，这三个要素缺一不可[11]，因未进行这些受体检测，因此其聚集机制还有待进一步探讨。【参考文献】[1] 周小棉,邹晓. 假性血小板减少症研究进展[J].中华检验医学杂志,2007,30(9):1065-1068.[2]  邝妙欢, 陆霄云, 钟义富, 等. 假性血小板减少的相关因素[J].中山大学学报（医学科学版）,2009, 30(s2):121-124.[3]常立功,任继欣,吴连杰,等.对血小板计数假性减低结果的原因分析及预防[J].国际检验医学杂志,2013,34(11):1485-1486.[4]Zhu J, Guo W. Platelet satellitism around cytoplasmic fragments of neoplastic lymphocytes[J]. Blood. 2018;131(23):2599. doi:10.1182/blood-2018-02-834242[5]马拥军, 庄顺红, 胡英萍,等. 五例血小板聚集导致血小板计数下降的原因分析与纠正[J]. 检验医学, 2007, 22(003):250-250.[6]胡恩亮, 赵媛, 王妍,等. 血小板聚集影响因素在血细胞计数中的临床应用[J]. 国际检验医学杂志, 2016, v.37(06):749-750.[7]曹锦梅, 王兵. EDTA依赖性假性血小板减少原因分析及纠正方法[J]. 海南医学, 2016, 27(11):1881-1882.[8]Van Houcke SK, Thienpont LM. “Good samples make good assays” – the problem of sourcing clinical samples for a standardization project[J]. Clin Chem Lab Med. 2013 May;51(5):967-72. [9]Bragagni G，Bianconcini G Brogna R，et al.Pseudothrombocytopenia: clinic comment on  37 cases[J].Minerva Med, 2001,92 (1) : 13-17. [10]Bizzaro N. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: a clinical and epidemiological study of 112 cases, with 10-year follow-up[J]. Am J Hematol. 1995;50(2):103-109. [11]徐文荣，王建中主编.临床血液学与检验[M]，四版，北京：人民卫生出版社，2009:342-343.END
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