护士替换血样案例引发的思考

临床护理安全关系患者就诊安全，也与医院规范管理息息相关，除护理技术规范、护患沟通和病历书写影响临床护理安全外，熟人因素的影响亦不容忽视。本文选取护理管理中的一例熟人案件进行评析，就人情因素的应用场景进行延展，以期为临床护理安全工作提供更好的建议。一、基本案情2018年3月10日晚，李某醉驾被民警拦下例行检查，经测试李某呼出气体酒精含量为149.6mg/100ml。当李某得知其将被带到其女友廖某（被告人）工作的某医院抽取血样的消息后，李某立即给廖某发微信说在医院抽血的时候记得帮其换血，廖某随即给某医院急诊科打电话，让在急诊科值班护士邹某（被告人）转告护士贺某（被告人），叫贺某在交警带李某来抽血时帮忙把李某的血换掉。邹某向贺某转告了廖某的换血要求后，经贺某同意，邹某抽取了贺某的两管血样并放于分诊台处。随后，当交警将李某带至医院急诊科由邹某抽取血样时，邹某趁去分诊台拿登记表之际将事先抽取贺某的血样与李某的血样进行调换后交于交警，并向贺某谎称已将血样丢弃，邹某下班后将李某的血样带回家里藏匿，贺某通过QQ向廖某告知系抽取自己的血样交给了公安机关。后公安机关将编号为E000108xx的血样送检出现异样，根据某医院监控录像线索，由邹某藏匿的编号为E000722xx和E000101xx血样被公安机关从邹某家中查获。经鉴定，依据现有资料和DNA分析结果，支持李某血痕与邹某家中搜查所得血样（E000101xx）来源于同一个体，同时，所送“李某”血样（E000101xx）中检出乙醇，浓度为181.06mg/100ml。经审理，一审法院判决：一、被告人廖某犯帮助伪造证据罪，判处拘役四个月；二、被告人邹某犯帮助伪造证据罪，判处拘役三个月，缓刑四个月；三、被告人贺某犯帮助伪造证据罪，判处拘役二个月，缓刑三个月。二审法院裁定：驳回上诉，维持原判。二、案件评析1、主体。本案发生在急诊科，涉案护士3名，原因在于其中一名护士利用工作便利，让其2名同事帮助其男友调换血样，以逃避法律处罚，最终3名护士均被追究刑事责任。基于人情因素而面临类似本案的风险，对临床护理安全工作而言，需注意如下主体，即委托主体可能是亲属朋友，也可能是同事，当然也可能是前述对象的亲友。简言之，与护士人员具有直接或间接利害关系的主体，均有可能成为护理安全管理的高危人员。2、应用场景。本案发生在医院对外提供第三方机构所需的诊疗服务过程中，即协助交警抽取醉驾人员的血液样本，与道路交通安全秩序有关，且为该地警方破获的全省首起醉驾者指使他人调换血液样本案，性质极为恶劣，造成不良社会影响，相关人员被刑事追责。实践中，护理人员基于人情因素提供护理或其他相关服务时，除了本案该类应用场景外，常见的不合规行为包括但不限于：（1）为熟人开具虚假医学证明，如病假证明；（2）为熟人伪造病历，擅自修改诊断；（3）熟人擅自离院或长期挂床，未告知诊疗风险和骗保风险，放任状态；（4）未按诊疗管理规定，接诊患者，如未完善相关检查，便实施手术或治疗；（5）未按疫情防控管理规定接诊发热患者或具有新冠肺炎症状的患者；（6）口头执行医嘱，未形成书面执行记录；（7）未按医院病历管理规定，为熟人查阅复制非其本人的病历，用于仲裁或庭审。    3、不利后果。从本案看，该案发生后，3名护士均被追究刑事责任。基于劳动相关法律规定或人事管理制度，3名护士可能面临被解除劳动合同或聘用合同的风险。同时，3名护士的行为也严重影响了医院的社会美誉度，影响第三方对医院内部管理能力和对外合作水平的评价。故临床护理安全工作关系护理人员个人、医院以及相关的第三方，如护理行为不当或不合规，将面临民事、行政和刑事方面的不利后果。三、本案启示1、增强护理人员的法治意识和风险意识。本案并非护理技术过失，而应归究于法治意识和风险意识淡薄，同时，护理人员接受亲友之托时，往往容易受人情影响，而忽视了其中的风险或意识到风险但依然继续进行，从而让自己和参与的同事以及所在机构共同面临相应的法律风险。基于此，可组织院内临床护理安全管理风险识别与防范培训，通过培训，让护理人员识别工作场景中的熟人风险，通过沟通和依法依规提供医疗服务，防范熟人可能引发的法律风险。2、依法依规提供医疗相关服务。我们在工作中，受人情因素影响较为常见。但有一点需要注意，为熟人提供诊疗相关服务，均应符合国家法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。首先，应提供符合诊疗水平的医疗服务，尽到医方的注意义务，如本案，抽取血液样本应与患者名称及其编号保持一致，不得调换或出具虚假的检查报告。其次，需充分履行告知义务，熟人社会基于熟悉和信任，容易忽视书面告知，当医疗纠纷发生时，则医方易因未形成书面告知或沟通记录而承担举证不利的后果。最后，及时、规范完成病历书写，特别是医嘱执行记录，医嘱执行记录不仅可证明医方实施的诊疗行为，还可证明护理人员已履行相应的注意义务，避免纠纷发生时无据可证。3、完善院内管理制度。本案所涉犯罪行为，使得3名护理人员受到刑事处罚，从用工角度看，无疑是医院的损失。首先，急诊科属于医院的窗口科室，不仅日常工作强度大，临床危急重事件多，且对护理人员的诊疗水平也有较高要求，医院突然有3名医务人员无法正常工作，可能会增加临床护理安全工作的困难，如是否可以临时调配员工，所调配人员是否能够短时间内胜任工作，以上问题均对护理人员的储备和培养提出更高的要求。其次，人事部门是否适用劳动或人事相关规定，给予3名护理人员处分或解除劳动关系或人事关系，对于行政处理的及时性和相关制度是否健全等均是挑战，如是否及时知悉刑事判决结果，院内是否有相应管理制度，院方处理是否及时，执业注册地点变更是否及时等。最后，护理人员因发生本案情况或因熟人关系引发医疗风险或其他法律风险，涉及行政处分或民事责任的，应就院内制度进行完善，通过明确责任，警示护理管理中的安全风险。综上，本案无疑是熟人引发的护理管理风险，不仅影响个人职业生涯，还影响医院社会声誉，建议医疗机构加强护理人员法治和安全培训，增强法治意识和风险意识，依法依规提供医疗相关服务，并完善院内管理制度，做好事前预防、事中控制和事后处理工作，形成闭环管理，以护理安全为医院高质量发展提供保障。（作者：刘春林，四川闰则律师事务所律师）
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