作者 | 杜永光单位 | 河南大学淮河医院检验科前 言耄耋老人近几天感到乏力、纳差，血色素只有不到30g/L。是什么原因引起这么严重的贫血呢？让我们一起来探寻真相吧！案例经过患者：女，83岁。主诉：纳差、乏力10天，加重1天。现病史：10天前患者劳累后出现乏力、纳差，伴头晕、视力模糊。无头疼、恶心、呕吐；无意识障碍、抽搐；无心慌、胸闷、胸痛；无饮食呛咳、吞咽困难；无发热、咳嗽、咳痰；无腹痛、腹泻；无尿频、尿急、尿痛。未重视，未治疗。1天前患者乏力伴纳差加重、行走不稳、头晕、视力模糊、心慌。为进一步诊治来我院。急诊以“乏力查因”收入院。发病以来神志清、精神可，小便正常、大便呈黑色，饮食睡眠差，近期体重有所下降。查体：T:36.4℃,P:78次/分，R:19次/分，Bp:102/57mmHg。面色苍白、眼结膜苍白。其余体征无异常。入院后急查相关实验室检查如下：血常规急诊生化凝血功能根据急查结果，患者主要存在一个大细胞性的贫血。结合患者有黑便的病史，临床考虑有消化道出血的情况。需进一步完善血、尿、便三大常规，甲功、肿标、叶酸、VB12、铁蛋白、自身免疫、电泳、彩超、CT、胃镜、肠镜等检查。治疗上暂时给予禁食、心电监护、吸氧、保护胃粘膜、预防出血、输血等治疗。随后患者的进一步检查结果陆续反馈尿常规大便常规甲状腺功能肿标+贫血三项血沉自身免疫检查电泳检查胸腹部CT从进一步检查分析来看，患者虽然是大细胞性贫血，但叶酸、VB12、铁蛋白均正常，基本排除了巨幼贫的可能性。而大便常规潜血也是阴性，性状也正常，结合病历描述患者胃镜检查结果仅提示食管霉菌？胃息肉浅表性胃炎。肠镜提示结肠息肉。追问病史，患者曾因关节疼痛口服中药40余天，成分不详，近一周有黑便。所以综合分析，黑便原因可能与服用中药有关。消化道出血可能性不大。自身抗体有抗核抗体、抗双链DNA抗体及抗SM抗体阳性，不排除SLE等自身免疫系统疾病。经风湿免疫科会诊后，建议定期复查。胸部CT提示患者前上、中纵膈占位，胸外科会诊后考虑胸腺瘤的可能性大。结合患者重度贫血，考虑不排除胸腺瘤引起的纯红细胞障碍性贫血。请血液科会诊后建议骨髓穿刺。血常规+网织红细胞骨髓细胞学检查流式细胞学染色体检查骨髓活检经骨髓MICM检查。患者诊断为纯红细胞再生障碍性贫血。至此，患者贫血原因得以明确。随后患者转入胸外科行手术切除及病理检查病理诊断为B1型胸腺瘤。患者术后恢复一段时间后复查血常规提示贫血恢复不理想，有反复。再次入住我院血液科进行治疗，期间行B19微小病毒检查，提示有B19微小病毒感染。随后给予免疫球蛋白联合环孢素治疗，效果好。目前患者定期监测环孢素浓度、复查血常规，血红蛋白均稳定在正常范围。案例分析回顾本案例，患者为老年女性，因贫血入院，血常规提示是大细胞性贫血，而大细胞性贫血临床上常见于巨幼贫、MDS、溶血性贫血等。对于老年人这个特殊群体来说，慢性病性贫血、骨髓瘤、再障等疾病也不能完全排除。在完善了患者的检查后，诊断方向进一步明确。患者叶酸、V12、铁蛋白正常可以排除巨幼贫；结合病史及生化检查、肿瘤标志物检查也基本排除肝病、肾病、慢性炎症等能引起慢性病性贫血的诱因；虽然血沉增高，但是血清免疫固定电泳检查正常，也无骨痛、肾功能异常等骨髓瘤相关临床表现，因此骨髓瘤的可能性也不大，可以结合CT和骨穿来进一步鉴别诊断。而CT的检查提示了纵膈占位原因为胸腺瘤的可能性大。胸腺瘤是前上纵膈肿瘤，约占成人纵膈肿瘤的50%左右。胸腺瘤起源于胸腺上皮，胸腺最重要的免疫功能为产生成熟的功能性T淋巴细胞和诱导自身免疫耐受。因此胸腺瘤的发生往往伴随着自身免疫耐受的丢失和自身免疫性疾病的出现，包括重症肌无力（MG）、纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、系统性红斑狼疮（SLE）、低丙种球蛋白血症等[1]。再结合患者有贫血，且网织红细胞百分比只有0.18%，明显减低，提示骨髓红系增生减低。因此，考虑患者可能合并有PRCA。完善骨髓MICM检查，骨穿提示取材良好，骨髓增生活跃，粒、巨两系正常，计数200个有核细胞并未见到有核红细胞，提示红系缺失，符合PRCA的骨髓象。流式细胞学并未见到恶性细胞，也排除了恶性血液病的可能。骨髓活检结果也符合PRCA。因此PRCA的诊断明确。最后组织病理也明确诊断了纵膈占位确实是胸腺瘤。综合以上分析，患者最后诊断是胸腺瘤、继发性纯红细胞再生障碍性贫血。纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）是一种以正细胞正色素贫血、网织红细胞减低和骨髓中红系前体细胞显著减低或缺如(<5%）为特征的综合征。可分为先天性PRCA（Diamond-Blackfan贫血，DBA）和获得性PRCA。获得性PRCA主要是由于药物、病毒、抗体或免疫细胞等直接或间接攻击红系祖细胞、红细胞生成素（EPO）、EPO受体等，抑制红系增殖和分化成熟，最终导致发病。其又可分为原发性和继发性。原发性PRCA与自身免疫有关，无明确诱因或原发病，目前认为其多由T细胞免疫异常介导，少部分由NK细胞或B细胞介导。继发性PRCA常继发于不同疾病，其发病机制复杂，多为免疫性。常见的疾病有自身免疫/结缔组织病；淋巴系统增殖性疾病；实体肿瘤；病毒、细菌感染；甲状腺功能减退症；药物和化学品；妊娠；严重肾衰；严重营养不良；放疗后等。在这些众多相关疾病中，有几种特殊的继发性PRCA，值得我们关注。1. 细小病毒B19相关PRCA：细小病毒B19通过红细胞表面P抗原直接感染人类红系祖细胞，导致PRCA发生，因此所有诊断PRCA的患者，都应筛查细小病毒B19，如阳性，除外其他引起PRCA的继发因素，可考虑该诊断，可给予大剂量人免疫球蛋白冲击治疗。2. 胸腺瘤相关PRCA：胸腺瘤是造成继发性PRCA最常见的原因，占继发性PRCA的7%~20%。PRCA可与胸腺瘤同时出现，也可在胸腺瘤发生前或切除后出现。手术切除可使25%~30%的PRCA获得缓解，联合应用环孢素和糖皮质激素可使有效率提高至60%~80%。3. 淋巴增殖性疾病相关PRCA：最多的是大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）和慢性淋巴细胞白血病（CLL），其中T-LGLL更易合并PRCA。治疗包括控制原发病、对症支持、免疫抑制治疗。4. ABO-不相容造血干细胞移植相关PRCA：发生率为7.5%~30%。发病机制可能为供者红细胞上表达的不相容ABO抗原与受体内存在的同族凝集素相互作用。治疗上给予免疫抑制治疗、供者淋巴细胞输注、血浆置换和利妥昔单抗治疗。5. 药物相关PRCA：有50余种药物可引起PRCA，包括异烟肼、利福平、苯妥英钠、硫唑嘌呤等。其中重组人EPO相关PRCA报道较多，其可能机制为长期应用重组人EPO导致患者体内产生抗EPO抗体，该抗体同时针对外源性及内源性EPO，最终导致红细胞生成障碍。治疗包括停用可疑药物并给予免疫抑制治疗。6.妊娠相关PRCA：较少见，妊娠期间如出现正细胞正色素贫血、网织红细胞减低和骨髓中红系前体细胞显著减低或缺如等符合PRCA的诊断标准，可考虑该诊断。治疗主要是成分输血及糖皮质激素，避免使用环孢素A。合并细小病毒B19感染的患者，给予静注人免疫球蛋白治疗[2]。总 结贫血是一种很常见的临床症状，引起贫血的疾病也是多种多样，我们要尽可能去探寻贫血背后疾病的真相，即使有些贫血最终也是原因不明，但只要努力了，也就问心无愧！参考文献[1]孟云霄,毕娅兰,卢朝辉,陈杰.胸腺瘤与自身免疫性疾病[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2014,21(04):294-297.[2]获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识(2020年版)[J].中华血液学杂志,2020(03):177-178-179-180-181-182-183-184.END （责任编辑：labwebx）
