如何合理调控医疗费用，是公立医院管理者面临的难题，这些大医院院长怎么看这个难题？
看病贵不是无解方程式
中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇：
医疗费用的增长是必然的趋势，但其增长速度，必须与国民经济和百姓收入增长相适应。坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，改变人们对于健康、医院、医生的认识，看病贵，就不会成为一个无解方程式。看病贵原因在哪里？
医疗资源过度集中
我国医疗卫生资源配置的不平衡和患者就医选择权的过度宽松，导致优质医疗资源和患者过度集中于大医院，这也在某种程度上增加了患者的负担，提高了医疗总支出。但是解决这一问题需要一个过程。既要想办法切实提高基层医疗卫生机构员工待遇，把人才留下，还需要多渠道建立基层医师的培养途径，同时引导患者到基层医院就医，减轻对大医院的依赖，这些都要求政府和社会共同努力。作为城市大医院，盛京医院近年来通过医院集团的方式扎扎实实地为提升基层医院服务能力做了探索，取得了明显的效果，在提升基层医生能力的同时，有大医院做后盾，也解决了老百姓对基层医疗卫生机构的一些担心。医院集团的模式目前已得到卫生行业的认可，成为提升基层医疗服务能力的有力举措之一。
居民健康消费意识日益增强
医院总收入的逐年提高并不是患者人均费用提高，而是患者人数的增多所造成的。据2014年 “中国医疗健康消费者调研报告”显示，目前我国医疗健康支出已成为继食品、教育之后的家庭第三大消费支出。但我国居民健康支出在家庭消费总支出中的占比尚未达10%，同美国等相比，还存在一定差距，而这样的差距一定会逐渐减小。因此，百姓就医观念的改变，造成了我国家庭医疗费用逐年增长的必然趋势。
医保政策改变部分群体主观感受
目前，医保覆盖率超过了90%，政府医疗卫生支出每年增加超过了20%。随着各级财政对城乡居民医保补助标准的提高，许多地方参保者不但符合政策规定的住院费用报销60%以上，而且还有了门诊统筹和大病医保。但即使有了如此多的利民政策，百姓依然觉得看病贵。以国企职工为例，那时在政府机关、企事业单位的员工拿药不要钱，一人拿药全家吃，而且只占全国公民的10%～20%人数，造成了公共医疗资源的浪费。新一轮医改启动以来，这些曾经免费医疗的职工也需要上交医疗保险金，却只能按一定比例进行报销。对于这部分群体来说，医疗费用必然相对增加。而对于无法满足基本生活需求的特困群体来说，无论政策如何改变，都必须面对没钱看病的事实。针对以上两部分群体的主观感受来说，医保政策的改变，看病无疑“贵”。对于特困群体的医疗保障，需要以国家投入和社会捐赠形成“医疗救助基金”，实行全额或部分支付医疗费用。而医院对这些病人必须免费救助，然后通过申报程序向民政部门申请费用，确保特困人群得到基本的医疗救助。
先进医疗技术设备带动成本增长
很多人只注意医疗费用的增长，却忽视了医疗技术为他们带去了多少从前不敢想象的治疗效果。但是，医疗价格体系的不合理让就诊患者认为把钱只花在了冷冰冰的检查设备上，却忽略了医生这个高学历、高强度、高压力群体的价值。一次完整检查不仅包括设备的使用，还包括医生的操作、阅片、诊断，门诊医生根据诊断结果提出下一步治疗方案，这些都需要人力去实现。按照规定，我们一些教授的门诊挂号费只有1元，诊察费只有6元，而他自身的劳动价值和给患者带去的康复价值远不止这些，使医院只能在检查费用中加入医疗服务人员的成本。
何以控费难
辽宁医学院附属第一医院院长孙宏治：
现在，医改进入最艰难的时期，许多矛盾凸显，此时更需要政府作为责任主体，转变管理思路，正确定位自身角色，改革医疗卫生体制不公平带来的种种弊端，坚持医疗服务的公益性、公平性；公立医院则应该在管理上积极创新，真正发挥公立医院作用。我们共同的目标是，让我们的老百姓不再说看病难、看病贵，让我们的医院的院长、医生不再为控费而烦恼，这就是我们医改的最终目的。
“难”在看病成本的增加
我认为医疗费用的增加有其合理的部分。随着科技的进步，大型检查设备、新技术、新药品、高值医用耗材大量应用临床，在给人们健康带来福音的同时，也带来了就医和诊疗费用的大幅度提高。比如，微创技术迅速发展，许多传统的外科手术方法都被微创技术取代，但是成本增加了。的确，在现有操作简便、精准度高、强大的新仪器、新设备及疗效好的药品普遍使用的情况下，无论是让临床医生还是老百姓放弃这些，继而选择其他传统的仪器设备及治疗方法，都是不可能的，也是不道德的。
“难”在体制机制上的制约
当前，政府为医疗机构的直接投入很少，医院要发展，首先解决的是生存问题，就要“逐利”，在这样的大背景下，就会出现“劣币淘汰良币” 现象，任何一家医疗机构都不会也不可能不计成本经营，那样很快就会入不敷出，就会倒闭。医疗机构内还要面对大型仪器设备的更新、职工福利待遇的提高等，这是任何一家医疗机构都必须考虑的，在这种压力及内在的因素推动下，医疗机构的费用是很难降下来的。医疗费用是根据一个国家的经济发展状况，逐步提高，也就是“以收定支、量入为出”，不会超出政府的承受范围。事实上，我们现在也有很多新的检查、耗材、新药在不断纳入医保报销范围里，由此可见，费用肯定会逐步提高，不会降低，只是看增加的是不是合理的。
“难”在医疗价格机制的限制
一直以来，我国医疗价格采取的是按医疗成本要素构成的政府定价，政府指导价加市场调节价。这种定价方式常常由于物价部门掌握医疗成本信息不全而造成医疗价格难以反映医院实际情况，造成药品、设备检查等价格高，但医务人员技术价格严重偏低，使得以药养医、以耗材养医、以检查养医长期存在，大大挫伤了医务人员的积极性。客观上造成医院要多做检查、多开药，虽然国家加大了对药价的打击力度，降低了药价，取消药品加成，但药品价格仍高于发达国家，百姓依然不满意，医院对此现状无能为力。
“难”在费用增长速度超出百姓承受力
虽然医改以来，政府医疗卫生支出每年增加超过了20%，但在整个政府财政预算中对卫生的支出呈现明显下降的趋势，而个人卫生支出比重则明显上升。今年2月出版的 《中国医疗卫生事业发展报告 （2014）》指出，近3年来，我国卫生总费用平均增长速度达到13.2%，为同期GDP增长速度的1.62倍。这也就是看病难，看病贵的重要原因之一。在这方面，我们应该更多的借鉴先进国家的经验，比如德国，其医疗保险制度采用政府治理和社会治理相结合的体系，政府只是在一个与时俱进的法制框架下进行必要的监管，而保费的收支、医疗服务供给、医疗费用控制的具体事务等则是由社会治理机制来完成。因此，在整体绩效方面受到世界卫生组织的好评，这与德国完善的治理体制密不可分。而我国目前医疗保险领域各方利益日益冲突。虽然我们与国外体制不同，但在我国治理体系不断完善的情况下，也是可以学习借鉴国外经验的。
因此，作为大型公立医院，在目前我国医疗体制机制还不是很健全完善的情况下，要承担起公立医院的责任，尤其要在缓解百姓看病难、看病贵问题上要发挥大医院作用。 辽宁医学院附属第一医院，为解决群众看病就医难题积极探索。自2009年起，在传统帮扶的基础上，开始实行医疗资源纵向整合，成立了由60余位专家组成的巡诊医疗队，定期到集团医院进行讲学、会诊、手术等。截至2015年，辽医附属第一医院集团医院及医联体已扩展到50余家，以辽医附属第一医院为中心，以葫芦岛、盘锦、朝阳、阜新等周边县级医院为半径的“一小时会诊圈”已经形成。使偏远山区百姓在家门口不花钱、或是少花钱就能享受到大医院的优质医疗服务。同时，为了使医疗费用合理增长，医院实行目标管理，将科主任、护士长的任免与科室管理绩效相结合；严格按照政府要求进行物价管理，合理收费，并利用信息化技术，通过大数据分析医院费用构成，进行医保控费管理，杜绝不合理收费；开展临床路径，规范诊疗行为。
医院需要转型发展
大连医科大学附属第一医院院长徐英辉：
从患者感受出发，创新医疗服务模式，实现医院转型发展，切实为看病贵问题进行探索是公立医院不可回避的责任和义务。医院作为医疗服务的主体，要勇于有所作为、积极探索试验新的诊疗模式，促进医疗改革向亲民医疗之路的方向发展。
设立进口、国产耗材使用比例
据统计，全国大型综合医院，医用耗材成本占医疗成本的20％～30%，医用药品的支出更是高达40%以上，而使用的药品、耗材近五成为外资品牌。国产药品和耗材在疗效及质量上已经与进口产品不相上下，但价格却相对低廉。比如，使用国产心脏支架可使患者节约1／3的治疗费，而且在支架设计、尺寸规格、操作方便程度，以及支架与输送系统集成等方面，比进口支架更适应国内患者临床需求。运用一定的对策，大力推动民族医药产业的发展将是控制医疗费用的一项重要手段。
国家应对进口药品、耗材进行合理定价，是对民族医药产业支持的主要保障。因为进口药品和耗材对国产药品和耗材有价格的传递效应，为了降低其价格波动对国产药品和耗材的影响，应对其价格进行适度干预来稳定国内价格。公立医院更应该建立完善药品、耗材费用控制体系和使用审批制度，优选疗效相同但价格较低的药品，并设立进口、国产耗材使用比例，严控进口耗材使用率。同时，医院应向患者大力宣传国产产品的优点，使患者摆脱对进口药品和耗材的心理依赖。
创新合理化的诊疗模式
在现有医疗政策和资源投入的情况下，医院通过优化医疗流程、创新诊疗模式，将为患者看病贵问题带来切实的实惠。大连医科大学附属第一医院通过建立一站式诊疗新模式、多学科协作新模式以及协作帮扶医疗协作模式，不仅提高了对患者的医疗服务质量，更节约了医疗资源，为解决看病贵问题进行了探索。
对医院而言，多学科协作（MDT）的建立是迎合现代医学发展的需求，但对患者而言，则是得到了优化的个体化治疗方案。为复杂疑难症患者量身订制个体化治疗方案，让他们尽早远离病痛折磨。患者将节省因重复诊疗的费用，减少因病致贫现象的发生。
把农村和社区卫生作为“撬点”，将是实现分级诊疗等医疗改革的重要尝试。大型综合性公立医院建立对农村和社区卫生的协作帮扶医疗模式，强化农村和社区卫生的医疗水平，可以使患者享受到便利的就医和低廉的费用。
规范提升诊疗技术
提升医疗技术是解决看病贵问题的根本保障，先进诊断技术能够使疾病早发现、早治疗，从根本上降低了治疗费用。而先进治疗技术更能提高疾病治愈率，减少因复发或并发症而产生的额外医疗费用。近年来，大医一院逐步扩大与国外一流医疗机构的交流与合作，与国际知名医疗机构建立合作关系，开展人才培养、学术交流、远程会诊等项目。这些先进技术使当地患者就近获得优质且收费合理的诊疗服务。
真枪实弹地改革
大连医科大学附属第二医院院长赵作伟：
控制医疗费用的快速增长，医保支付制度能从外部起到制约作用，但内在的动力还要靠公立医院真刀实弹地改革。通过有效整合医疗资源，加强医疗机构精细化管理等“内控”机制，有效抑制医疗费用的不合理增长，减轻患者就医负担，提高患者就医感受。新一轮医改推进6年来，国家医疗保障投入大幅度增加，药价多次下调，城乡医保覆盖率超过90%，医保支付标准不断提高，惠民力度不断加大，但百姓仍有看病难、看不起病的“痛感”。在并不便宜的医疗消费面前，医保有无奈，医院道苦衷，医生诉委屈，患者倒苦水。
医院怎么改
当前，我国公立医院的收入结构中，医疗收入约占90%，不仅运营收入从医疗服务收费渠道获得，发展建设支出也依靠医院自行筹资。财政补助不足的结果，必然导致医院在保证医疗质量、保证服务水平的前提下，尽可能在不违规的情况下争取医疗收入的合理化和较大化，以保证医院的正常运转，由此也必然产生过度医疗等负面现象，这也是现在医患双方信任度降低、产生医患矛盾的根源之一。另外，虽然财政补助不足，医院的发展和运营看似依靠医疗服务收费也能维持，但由于医疗收入结构不合理，医疗收入中药品和卫生材料收入占了很大比重，技术劳务性价格只占到医疗服务成本的40%左右，“价格不高、费用不低”则成了我国医疗费用的真实现况。医生由此对社会认同感和自身价值感产生困惑，导致的结果必然是对自身要求的降低，最终受损者还是政府和患者。因此，建立可持续的补偿机制、激发医护人员单纯的工作热情，才是公立医院实现公益性目标的关键。
医保怎么改
面对快速增加的医疗费用，为全民医疗买单的医保基金能否承担起这份沉重的账单？
我国基本医保虽然初步实现了全覆盖，但城镇居民基本医保和新农合的保障水平偏低，个人自付比例仍较高。部分重特大疾病、一些慢性病的门诊费用、部分药品等不在报销范围之内，很多时候仍需要自付。而城乡医疗救助制度和商业医疗保险起步较晚，覆盖人口和保障力度也不大，降低医药费用负担的作用还没有充分发挥出来。在我国经济进入新常态发展阶段后，按工资比例收取的城镇职工基本医疗保险基金收入的增幅将下降。而基金支出由于继续上涨的医疗费用、进一步释放的医疗服务需求、人口老龄化加速等因素的影响保持增长态势，医疗保险基金正面临巨大风险。医保是医疗服务费用支付的主体，积极探索医保总额预付、超额共担、支付方式多样化等改革举措，是促进医院厉行节约、降低群众就医负担的关键。
医药怎么改
以药补医是本轮公立医院改革决心要革除的弊病，通过取消药品加成使药品直接费用减少，也从机制上约束了过度用药、滥用药等现象，有利于进一步降低费用。实行药品零差率销售的基本药物供应制度给医院带来的政策性亏损主要是，由于医疗服务价格政府管制产生的医疗服务收费与成本之间的差距，这部分“亏损”应与医疗服务价格调整联动，并且价格调整增幅的“基本”部分应纳入医保支付范围，避免给患者增加负担。同时，破除以药补医机制还应与完善政府补助政策、理顺医疗服务价格、提高医务人员劳动价格有机统一、配套推进。
医疗服务怎么改
看病贵的另一面，是现代医学技术和材料的应用与更新，是治疗质量和疗效的提高。随着新技术、新疗法在临床上的广泛应用，疾病的诊疗水平得到大大提高，如平均住院日缩短、早期诊断率和治愈率的提高等，使医疗费用逐年增长已成为一个不争的事实。同时，人口老龄化和高血压、糖尿病等慢性病不断增加，也导致医疗卫生服务成本快速增长，据统计，城乡居民对医疗卫生服务需求不断增加，如2003年我国调查某地区居民两周患病率是14.3‰，慢性病患病率为151.1‰，2013年我国调查某地区居民两周患病率是24.1‰，慢性病患病率为330.7‰。部分患者盲目就医，不管大病小病都去大医院，增加了看病开销，特别是外地患者还得花上交通、吃、住等费用，这些都在一定程度上加重了看病贵问题。
因此，合理引导就医方向、严控医疗费用不合理增长是公立医院不可推托的责任和使命。近年来，大连医科大学附属第二医院在探索集团化发展中，通过创建辽南区域医疗中心，牵头将辽南地区20余家三级及以下医院组织起来，形成医疗联盟，共同构建医疗服务体系、预防保健体系、保障和监管体系，通过设置区域协同急救网络、远程心电诊断网络、区域数字联盟等，整合中心内各级医院的资源，尝试推行首诊负责、分级诊疗、双向转诊。同时，大医二院医疗联盟在内部开展医师多点执业探索，通过签署三方协议、管理部门备案等正规程序，率先医疗联盟内的二级医院派遣骨干医师定期开展出诊、手术等临床工作，有效带动了其医疗水平的提高，在此基础上逐步推行护士多点执业工作。在国家尚未通过医保支付比例手段敦促规范“基层首诊、双向转诊”工作的期间，大医二院医疗联盟率先探索联盟内部转诊取消“门槛费”制度，大幅降低了患者转院的消费成本。另外，该院还加强医院精细化管理。因人而异制订的最佳治疗方案，精确掌握患者病情可能的进展方向，在最合适的时机采用最佳治疗手段，除了通过减少治疗等待时间节省费用外，更避免了重复检查、重复治疗给患者家庭带来的经济负担。
（责任编辑：sgx）
