揭开淋巴结肿大的神秘“面纱”

作者 | 王美菊
何勇单位 | 湖南省永顺县人民医院  湖南省保靖县人民医院前   言血常规检验与外周血细胞形态检验相结合，在疾病的良恶性质判定和感染性疾病的鉴别上有很大的价值，特别是疾病初期症状不典型时有助于临床早发现、早诊断，早治疗。案例经过10月9日上午，我正在血液室窗口给患儿扎手指，突然听到一个熟悉的声音，“美菊，你在上班呀”。我抬头一看，是体检科石姐带着儿子走过来了。我问她，宝宝脖子上的淋巴结消了没？她说：“没有，一直也没有什么不舒服，还是有点儿不放心，再做一个血常规看看。”血常规检查结果出来后，显示有异常（如下图）。进一步推片镜检，发现大量异型淋巴细胞（见图片）。于是告诉她：“应该是病毒感染，传单可能性大。”“上次做了病毒检查，没发现问题呀。不过今天好像有点儿鼻塞。”患者妈妈担心的问，“会不会是其它什么病呀？”“病毒阴性？”我心里一阵嘀咕，然后查看了她6号那天做的病毒检查报告单和血常规结果。仪器出现了报警信息，提示：1、白细胞散点图异常,2、原始细胞，3、异常/异型淋巴细胞？同时单核细胞比例和绝对值升高，已推片镜检，报了少量反应性淋巴细胞。EB病毒IgM阴性，IgG阳性，无法证实现症感染，小孩子淋巴结肿大到鼻塞有9天时间了，也无法排除现症感染可能。两次血常规结果提示WBC成上升趋势，外周血可见不少异型淋巴细胞。与患者妈妈交谈中得知，10月6号时，临床做了PPD，并排除了结核可能，小孩子无过敏体征，宝宝平时喜欢亲吻妈妈……我告诉石姐：“不会是其它什么病，不用担心，病毒感染，再做一个EB病毒DNA，进一步看一下吧”。下午患儿办理住院,完善了相关检查，B超提示:双侧颈部可见多个低回声结节，大者分别约:28mmx14mm(左侧)、28mmx12mm(右侧)、16mmx14mm(右侧颈后)，边界清，形态饱满，内回声欠均质。CDFI:结节内可见较丰富条状血流信号。报告考虑双侧颈部多发肿大淋巴结声像
。次日，EB-DNA结果显示：1.80E+004↑，EBV感染明确。入院后开始出现眼睑水肿，咽充血，双侧扁桃体II°-III°肿大。白细胞数量及淋巴细胞比例进行性升高，10月15日达高峰，开始出现发热，肝脾肿大。传单症状明显，诊断清楚。住院14天，治疗效果良好，10月22日好转出院。案例分析本案例中患儿入院前没有特殊不适，只是无意中发现双侧颈部无痛性淋巴结肿大，家人有结核感染病史，医生首先做PPD,结合不发热及双侧淋巴结肿大（结核多为单侧肿大），排除了结核可能。血常规WBC增高，分类淋巴细胞比例增高，外周血推片镜检发现较高比例的典型异型淋巴细胞，提示病毒感染可能性大，极早地为疾病的明确诊断提供了方向。患儿EB病毒抗体lgM阴性，IgG阳性，无法反映EBV新近感染。也无法排除现症感染，IgG抗体指标在EB病毒感染血清学移行变化中可终生存在，需要前后两次IgG滴度变化协助判断是否现症感染。EB病毒感染在我国人群中普遍存在，再次感染时以产生IgG抗体为主，也可能出现IgM阴性，而IgG阳性的结查模式。结合患者外周血淋巴细胞比例及典型异型淋巴细胞形态，加做EB-DNA检测，结果证明了EB病毒感染。         图片来源于网络患儿入院时症状不典型，入院后出现眼睑水肿，发热及肝脾肿大等典型临床症状，白细胞和淋巴细胞逐步升高，(白细胞数目和淋巴细胞比例最高时开始发热)，超声检查结果提示：反应性增生的淋巴结，进一步支持了诊断。知识拓展小儿颈部淋巴结肿大是儿科临床中非常常见的主诉症状，病因有很多，最常见的还是病毒感染。又分为急性感染和亚急性或慢性感染。急性感染常有发热、流涕、咽痛等病毒感染前驱症状，淋巴结肿痛一般与其他病毒感染的症状同时消失。常见病毒包括鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒。淋巴结肿大多为自限性、无并发症。通常在4-7天缓解。亚急性或慢性感染所致的淋巴结肿大可呈亚急性或慢性过程，如EB病毒(EBV)、巨细胞病毒(CMV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)。EBV是传染性单核细胞增多症的病原体，临床表现可与CMV感染相似，可有疲劳、发热、淋巴结肿痛，EBV感染时可伴咽炎，CMV则较少伴咽炎。HIV也可致患儿淋巴结反应性增生，常伴发热、疲劳等症状。案例总结该患儿双侧颈部淋巴结无痛性肿大来就诊，临床排除结核，外周血推片镜检，发现异型淋巴细胞，排除了恶性疾病的可能。在EB病毒IGM抗体检测结果为阴性的情况下，综合考虑，建议加做EB-DNA，进一步确诊了EB病毒感染，揭开淋巴结肿大神秘“面纱”。体现了检验人专业敏感性，同时进一步证实了外周血形态在血液肿瘤与感染性疾病诊断与鉴别诊断上的价值，能为临床提供疾病诊断方向，可以使临床少走弯路，为疾病的早诊断早治疗发挥了积极作用，同时减轻病人痛苦和经济负担!该患者外周异型淋巴细胞出现的时间与教科书上讲的相悖，到底怎么解释？我们查阅相关文献显示:早期不发热与EB病毒IGM抗体滴度及EB病毒DNA载量有关。我们想除与这个病毒载量少相关外，是否与患儿年龄偏小，发热控制中枢对疾病早期感染反应不敏感，而机体免疫细胞对EB病毒已产生免疫应答，随着感染病毒载量增大，免疫细胞应答能力需要进一步提高，此时机体开始发热，来增强机体免疫细胞应答？患者临床表现是不是因为随宿主的免疫反应和组织器官反应性淋巴细胞浸润不同而产生差异？请专家解惑！专家点评（刘斌
副主任检验技师 永顺县人民医院检验科主任）传单多发生于冬春季节，约90%个体为病毒携带者，绝大多数患者都有发热表现，而6岁以下儿童大多表现为无症状感染或仅有上呼吸道症状等非特异性表现，该患儿在没有临床症状的情况下，检验人通过血常规检验仪器报警异常，散点图淋单不分，进行推片复检，人工分类，发现大量异型淋巴细胞，考虑病毒感染，建议追加EB-DNA，为IM的明确诊断提供了有力证据，助力临床医生早诊断早治疗，值得大家学习。血涂片是一种简单、快捷、有效的检验好方法，更适用于高端医疗仪器相对滞后的基层医院大力开展，助力临床。参考文献:[1]李妞妞,徐京杭,施逸怡,等.EB病毒抗体滴度及EB病毒DNA载量与传染性单核细胞增多症患者临床特征的回顾性分析[J].中华传染病杂志,2018.36
(10): 616-621.[2]胡亚美,江载芳,由昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2015:916.[3]陈红英,刘春艳,邹艳,等.小儿传染性单核细胞增多症218例临床特点分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志.2013,18(2):81-83.END
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