散点图现端倪，MICM显身手

王珏 | 无锡市人民医院郑潇寒 | 南京脑科医院 前  言急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种起源于B系或T系淋巴细胞祖细胞的造血干细胞异常克隆性疾病，其临床、细胞遗传学及分子生物学均具有高度异质性，约占所有成人急性白血病的15%~20%，与儿童ALL相比，恶性程度高，预后差，生存期短。其中，伴重现性遗传学异常的B-ALL具有不同的临床和表型特征，单独进行分类有着重要的预后意义，但需要通过遗传学及分子生物学的方法才能进行诊断。我们先前已经分享过B-ALL伴BCR-ABL1（2022-07-16）、B-ALL伴TCF3-PBX1（2022-10-07），近期又遇到一例超二倍体核型的B-ALL，与大家分享。案例经过临检每天的血常规工作有条不紊的进行中，一个异常的散点图又映入眼帘。病人白细胞及血小板减低，散点图异常，有部分散点在单核细胞区域上方飘移，这是原始细胞的区域，我顿时提高了警惕。图1血常规数据与散点图（附模式图）瞄一眼病史，男性，76岁，咽部不适一周，盗汗，发热4天入院。实验室检查：血常规：白细胞2.39×109/L，血红蛋白129g/L，血小板61×109/L外周血片：镜检可见原幼细胞，见图2-3图2 外周血片×1000图3 外周血片×1000骨髓细胞学：有核细胞增生明显活跃，原幼细胞胞体较大，圆形或类圆形，胞浆少见，蓝色，部分细胞可见空泡，核圆形或凹陷，核染色质较细致，可见核仁，POX染色100%阴性，PAS染色阴性，考虑急性淋巴细胞白血病。图4-9图4 骨髓涂片×1000图5 骨髓涂片×1000图6 骨髓涂片×1000图7 骨髓涂片×1000图8 骨髓涂片×1000
POX染色图9 骨髓涂片×1000
PAS染色图10 流式免疫分型报告：符合Pre-B-ALL表型图11 细胞遗传学报告图12 白血病43种融合基因均阴性图13
NGS检测报告图14 骨髓活检报告图15 骨髓活检报告综合以上MICM检查，根据WHO
2016分型标准，该患者可诊断为原始B淋巴细胞白血病（B-ALL）伴超二倍体。案例分析B-ALL/LBL伴超二倍体是一种原始淋巴细胞定向于B细胞系列的肿瘤，白血病细胞染色体数＞50条，通常＜66条，一般无染色体易位和结构的异常。常见于儿童，成人中少见，预后好。无特征性临床表现，也没有特异性形态学/细胞化学特征。原始细胞表达CD10和CD19，并表达其他原始B淋巴细胞白血病的典型标志。染色体数目增加，通常无染色体结构的异常，额外增加的染色体以21，X，14和4号染色体最常见，最少见于1，2，3号染色体的增加。对于儿童，该型白血病预后极好，超过90%的儿童患者可治愈，而年龄较大和高白计数可能会导致预后变差文献复习WHO造血与淋巴组织肿瘤分类其实并没有给出明确的ALL诊断标准，其中提到”在很多治疗方案中，将骨髓中25%的原幼淋巴细胞数作为定义白血病的界限”，但美国国立综合癌症网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)和中国的ALL指南中，诊断标准都是骨髓中原幼淋巴细胞≥20%，故WHO的这一论述在如今可能不再适用。WHO分类还提到，骨髓中原幼淋巴细胞＜20%时，应避免诊断为ALL，但存在t(5; 14)(q31.1; q32.1);
IL3-IGH者除外。在修订第4版（2017年版）WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中，伴重现性遗传学异常的急性B淋巴细胞白血病有以下类型（图16）：其中第四个是B-ALL伴超二倍体核型。据说在新版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类（第5版）中，伴重现性遗传学异常的急性B淋巴细胞白血病有以下类型（图17）：第一个是B-ALL伴高超二倍体（high
hyperdiploidy）未来，造血与淋巴组织肿瘤分类除了世界卫生组织（WHO）体系，还有国际共识分类（ICC）体系。据说在ICC体系中，伴重现性遗传学异常的急性B淋巴细胞白血病有以下类型（图18，比WHO多多了…）：其中第四个是B-ALL伴超二倍体核型（hyperdiploidy）。心得体会ALL是儿童期最常见的恶性肿瘤，随着年龄的增长，其发病率逐渐下降，但在50岁后又再次升高；所以，不应想当然的认为ALL是儿童疾病。ALL常见的临床表现有发热、感染、贫血及出血，以及肝脾淋巴结的肿大，儿童还常见骨痛及关节痛。本例患者为老年男性，临床表现为发热，咽部不适，盗汗明显，血涂片中发现原幼细胞，经过MICM检查，明确诊断为B-ALL/LBL伴超二倍体。通过这个案例不难发现，对于白细胞散点图异常的血常规标本（尤其是散点落在原始细胞区域者），即使白细胞计数偏低，也要认真仔细的阅片，寻找有无异常细胞。参考文献[1]毛飞，许文荣.临床血液检验学[M].北京:科学出版社，2020.2[2]Kenneth
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