最近，科里连续发生两件商业医疗保险患者纠纷事件，不知道大家临床工作中有没有遇到过，在此和大家分享，以免自己工作中出现相同的纠纷。
两位患者都是急性心梗入院，病情较重，经急诊冠脉支架术病情转危为安，因为患者较多，接诊的住院医生按一般接诊程序处理，患者及家属对于吸烟15年，每日40根，以及饮酒史15年，每日约2两，最初都没有表示异议，带组教授查房时还特意询问了患者本人以及家属，患者以及家属也都对此没有表示异议，等病人病情好转后，出院报销时，商业医疗保险拒绝报销，因为患者是大概12年前投的商保，那时候描述患者没有抽烟以及酗酒习惯，商业保险已本次住院病历中的既往史为理由，拒绝赔偿，患者之后纠结多名家属多次来医生办公室大吵大闹，要求修改既往史，患者本人非常激动，多次发誓，大喊我要是一天抽这么多烟，喝这么多酒，出门就被车压死。因为患者及其家属的行为严重干扰到了正常的工作，同时考虑到患者心梗刚缓解，情绪如此激动别再发生意外。当事医生迫不得已修改了相关既往史。
第二例，也是急性心梗患者急诊支架治疗，接诊时当事医生也没有特别在意患者商业保险的问题，患者也没有特意强调商业保险的问题，患者自己自诉患有高血压15年，但是其在12年前投保商业医疗保险，保险公司已既往史15年前患高血压，患者故意隐瞒相关疾病给予拒保，并警告患者其行为可能存在骗保的可能性，患者及其家属也多次找当事医生大吵大闹，多次围堵医生，但当事医生拒绝修改，因为病例已经出科，害怕修改后以后涉及到法律问题。
事后我们专门了解了商业医疗保险，接触了一些商保代理人，发现好多业务员为了业绩以及提成，为众多不满足投保的患者提供了保险。患者重病期间所有的注意力都在疾病本身，因此对于询问既往史时，自然就说了真话，医生正常记录在案，患者一旦病情好转，出院报销时遇到拒保，便联系商保代理人，业务员私下给患者出主意，患者得到指点就找医生闹事，施压要求修改病例。
在这类纠纷中，我们处于相当被动的地位，改与不改都是个问题。不改的话，现在的医疗环境容易诱发更大的冲突，同时家属多次闹事也影响到自身的工作，而相关部门都认为这是个小事，没有涉及到医疗事故，因此这类事件都是当事医生和患者协调解决。改的话，以后是否涉及到法律问题，是否涉及骗保问题，我们内心有疑问不说，还有可能被饭反咬一口，认为我们医务工作者从中获得什么利益一样，好像我们串通患者骗取保险金一样。
这两位患者都是我们医生付出了巨大努力从生死线将患者拉回来的，但是由于这些纠纷，患者及其家属非但没有一丁点感激之前，反而恶语相向。我们日常工作繁重，而且在这类事件中我们本身没有过错，也没有相关利益，因此我们不可能编造相关病史，我们只是一个普通医务工作者，不是警察，我们无法分辨患者说的哪句是真话哪句是假话。
网上一搜，才发现相关纠纷并不少见。去年5月15日，上海的盛女士遭遇意外事故，出院后却遭拒赔，原来，保险公司派出的理赔调查员在医院获得了一份会诊记录：“患者30年前有肾炎史……”因此保险公司认为盛女士在投保时“隐瞒了病史”。得知情况后，盛女士赶紧与该医院进行交涉，经查，是一位外地来沪的医生对盛女士的浦东方言发生误解，将30年前绝育手术疤痕当作了“30年前有肾炎史”，为此，医院医务处出具了会诊记录更正证明。
但是，保险公司仍不认可医院证明，作出了拒绝理赔、解除保险合同、退还保费的书面决定，其认为：市六医院医务处出具的证明材料只是一个见证，该证据不具有可信性。最后，法院因为医院出示的证明判决保险公司败诉，要求支付盛女士的医疗费用。
可见，医院的相关证明决定了这类案件的成败。据了解，大多案例医院都迫不得已为患者出具相关证明，但是一旦修改病例之后有可能产生的潜在法律问题，暂时没有报道，但是我们不得不小心，以免将自己牵涉其中。遇到这类型商保患者，每日病程记录必须签字为证，以免产生纠纷，一旦患者签字认可，病例就不再修改，以此来避免相关事情的发生。不知道以后的路上我们还有多少签不完的字，不知道各位平时有没有遇到类似的事件呢？
（责任编辑：陈雪礼）
